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【摘要】 医院质量管理与持续改进是医院永恒的主题，而医疗质量管理是医院质量管理的重要组成部分，病历质量是医疗质量管理的重要体现。因此提高病历书写质量，是临床医师当前工作的首要任务，只有客观、准确、及时、完整地书写病历，才能提高医疗质量，对医院的总体质量才能够得到明显的改进，有效地防止医疗纠纷及事故的发生，确保医疗安全。
【关键词】 病历书写;常见问题;对策
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等获得的有关资料，在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是患者接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等过程的医疗文书，具有原始性、真实性，客观性、有很强的法律效应。随着传统的医疗模式的转变，病历的意义及价值也随之发生了改变，随着医疗纠纷的日渐增多,法律对医疗机构及其医务人员的医疗文书质量的要求也越来越高。因此，为了提高病历质量，减少医疗纠纷，将我院住院病历书写中存在的问题、原因及对策阐述如下。
1 病历书写中存在的问题
1.1 一般问题 (1)不合法修改，书写过程中出现错字时，采用了刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来的字迹。(2)漏字、笔误，且字迹潦草，签名不规范，不可辨认。(3)病历记载上缺乏严谨的时间观念，不严格按照病历书写时间要求完成。(4)上级医师或医师修改病历时只有签名，未注明修改日期。
1.2 病历首页 (1)首页填写不完整，漏填项目较多。如身份证、联系人、地址、血型、医院感染、出院情况、过敏药物等。(2)疾病诊断缺乏完整性。如“风湿性心脏病并二尖瓣关闭不全”写成“风心病”。 (3)询问病史不仔细，姓名、年龄、婚姻等随意填写，造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合，而产生不必要的纠纷。过敏药物一栏随意填成“无”，而护理记录中有青霉素过敏史，出现了整份病历不统一，产生了内在的矛盾。(4)诊断主次颠倒，如：主要诊断：3级原发性高血压极高危险组。次要诊断：脑干出血。
1.3 入院记录 (1)一般项目随意填写，患者年龄、性别前后记录不一致、入院时间和体温单不统一。(2)主诉使用体征、病名。(3)询问病史不够详细，记录上遗漏重要的病史，如：月经婚姻生育史、家族史等。(4)体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征。(5)专科检查记录过于简单。(6)诊断顺序颠倒，如：高热、流行性感冒。
1.4 首次病程记录及日常病程记录 (1)首次病程记录中特别是手术科室无诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，或书写过于简单且忽略重要的症状及阳性体征。(2)抢救记录中无参加抢救者及上级医师意见。(3)内容过于简单、空洞、缺乏分析，过于形式化，而不能充分反映病人的病情变化及治疗效果。(4)治疗中改变的药物、治疗方式未进行说明。(5)实习医生书写的上级医师查房记录、日常病程记录等无人审阅，无人签名，或越权代替他人签名。(6)对于患者拒绝做的检查及治疗，在病程记录中无体现。(7)术后三天无上级和术者查房记录。(8)无出院当天或前一天记录。
1.5 病历不完整 特检报告单、化验单、病检单等不及时归入病历中甚至丢失，使病历失去了完整性、准确性。
1.6 手术同意书填写不完整 如家属姓名、关系、时间未具体到分、工作单位等;在手术意见一栏中，有的只签名而手术意见未填写。
2 原因分析
(1)医师普遍法律意识和自我保护意识不够，未充分认识到病历在新的医疗模式下病历的内容和意义发生了根本的变化，在医疗纠纷中的举证倒置、内部责任分配、对第三者的作用。(2)有些医师重视临床操作，轻视病历书写。(3)一些年资低医师，业务技术水平不高，缺乏经验，询问病史不详细或遗漏了主要病史，查体不够认真，导致病历书写过程中漏记、错记或出现流水账。(4)带教医师对实习进修医生，检查指导少，要求不严格，对其书写的病历不认真检查就签名。(5)病历质量控制方面顾及情面，处罚力度不够，迁就了问题病历，(6)医院只重视终末质控，忽视了环节质量检查，在病历形成的过程中院科两级未做到层层把关。
3 对策
(1)多次选送临床中层干部参加省内或省外各种法律法规、病历书写规范等学术会议。(2)回院后由医教科、护理部根据医院实际情况进行梳理，多次组织全体医务人员认真学习病历书写基本规范及要求、医疗纠纷案例热点分析、知情同意等相关法律法规学习，加强医护人员法律意识及自我保护意识，强化病历质量意识。(3)要求医护人员严格按照《医疗机构病历书写规范》书写病历。病历书写做到客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整，字迹清楚，严禁粘、刮、涂、贴等。(4)重视病历中病人各种知情权的体现，各种谈话记录及同意书认真详细记录，严格签字手续。(5)建立健全院科两级病历质量管理小组，制定相应的管理措施及奖惩制度。每份病历在出科室前，由科室质量管理小组逐级检查层层把关，发现问题及不足及时修改，争取在病历到达病案室之前都成为合格病历。(6)病历质控人员配合各科室严格把好病历质量关。对归档病历的检查做到发现问题及时通知相关人员，限期改正。每月对各科室归档病历质量的检查存在问题进行汇总通报。(7)院质控领导小组，定期或不定期对各科室医疗核心制度的执行情况及在架病历书写质量进行抽查、考核通报。并将每月、每季度的环节质量检查的考核分数纳入科室综合目标考核管理，与科室奖惩挂钩，促进科室高度重视，把好质量关，使病历书写的质量得到明显提高。
【参考文献】
1 卫生部医政司2002年8月出版《医疗事故处理条理》及配套文件汇编病历书写基本规范.