临床药学与药学服务

【摘要】  临床药学服务在我国已经开展了近20年，它的发展在推动合理用药、提高医疗质量等方面发挥越来越重要的作用。其作为医院药学工作的发展趋势和药剂科的工作重点已不容置疑。药学工作经历了药品调配、临床药学和药学服务三个阶段。由于客观原因，医院的药师大部分时间消耗于机械式的调配供应水平，使得自身的专业知识无法进一步的深入。

【关键词】  临床药学;服务;循证医学;合理用药

　临床药学服务在我国已经开展了近20年，其作为医院药学工作的发展趋势和药剂科的工作重点已不容置疑。大家公认临床药学是医院药学的发展趋向。由于我国的医院药师绝大多数是化学教育背景的药学人员，开展临床药学工作必然有困难。所以现有的医院药师也应该按“药品供应师-药品管理师-药物治疗师”的方向转型。从事多年临床药学工作的临床药师具有丰富的经验，年轻的临床药师缺乏经验，可以通过一些方法弥补。如：利用网络药学资源的方法，治疗药物监测的方法，合理用药调研方法，药物经济学方法，药物流行病学的方法，循证医学的方法等。

　　1 临床药学与药学服务

　　1.1 临床药学的概念和内容 我国在20世纪60年代初期开始了临床药学工作，各临床医疗机构的药师努力学习、勇于实践，克服了种种困难，经过自强不息地奋斗，取得了很大成绩。我国的《医疗机构药事管理暂行规定》明确指出：“医疗机构的药学部门要建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。

　　1.1.1 临床药学(clinical pharmacy) 是一门以患者为中心，以提供安全、有效、价格合理的药物治疗为目的性的药学学科，是医院药学的重要内容，也是医院药学发展的方向，始于20世纪60年代，我国各级领导对临床药学的工作也逐渐重视,随着基本医疗保险工作的进一步开展对临床药学工作有了迫切需要,目前正处在一个发展的关键时机。

　　1.1.2 临床药学的具体工作内容要求 深入临床了解药物应用情况,对药物临床应用提出改进意见;参与查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议;进行治疗药物监测，设计个体化给药方案;协助并指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作;协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息;提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识;结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。以上工作的开展不仅要求临床药师具有扎实的专业知识，丰富的临床经验，更需要药师能运用一些科学、可靠的理论和方法。

　　1.2 药学服务 临床药学的更高层次工作——药学服务(pharmaceutical care，PC也称药学监护)是20世纪90年代提出的新理念，明确了临床药师进行合理用药服务的内容、方式评价标准。是美国药学家于1988年提出并于1993年在国际药学会议得到了正式肯定。该次国际药学会议明确指出：“药师必须履行药学服务的义务与职责，药师工作的发展方向是直接为病人提供更好的服务，技术含量应越来越高”。 由此可见国际、国内对该项工作的重视程度。药师承担着减少药害、节约资源、保障用药者身心健康的社会责任，用药决策越来越需要药师的参与，临床药师只有与临床医师密切合作，才能更好地为病人服务。

　　2 临床药学与药学技术服务的临床应用

　　2.1 临床药学与循证医学 (1)由于药学知识涉及面广、信息量多，全面、深入地掌握药学知识需要大量的时间。开展临床药学服务必须掌握相应的临床医学知识，集医学、药学知识于一身的临床药师才能有信心直接面对患者给予用药咨询和用药床前指导。由于掌握了第一手资料，进而可以开展一系列的临床药学服务工作，如:参与查房、为每一位患者建立药历[1]、进行药物经济学评价以及药物不良反应监测、血药浓度的测定[2]、个体化用药方案的制订、危重患者的会诊、合理化用药的监督与指导等。(2)循证医学的核心是谨慎地、明确地、明智地根据最佳的临床证据，为个别患者作出合适的治疗策略。临床药师应该及时地掌握循证医学的思想和方法，并在临床药学中积极实践，使我国的临床药学服务上升到一个新水平。(3)循证医学可以帮助解决一些药物治疗学中困惑的问题：例1：在门诊用药咨询时常有人问起外购的深海鱼油是否具有治疗作用。深海鱼油的主要成分DHA、EPA都属于ω-3不饱和脂肪酸。过去总以为其治疗作用不确切。但回答病人应提供确切的结果。为此需要寻找证据，结果找到一些有影响的杂志上发表的论文，表明：ω-3不饱和脂肪酸可用于治疗或辅助治疗多种疾病，有降低心血管疾病的危险;降血脂;外科和肿瘤科患者的免疫营养支持等作用。例2：人血白蛋白作为药物制剂用于临床已超过50年的历史。它具有增加循环血容量，维持血浆胶体渗透压，结合与运输血液中小分子物质等功能。但在我国白蛋白的应用十分广泛，超出了药品说明书规定的范围。其应用的有效性、经济性和安全性并未做完善的系统评价，自然也未形成肯定和结论。白蛋白在药品说明书规定的适应证以外的应用需要通过循证医学的方法来提供准确、可靠的证据。

　　2.2 临床药学与合理用药 临床药学强调的是“临床”， 临床药学以合理用药为核心，临床药师的岗位就在各临床专科中，因为临床上患者的病情千差万别但都处在动态变化之中，因而临床药师必须深入临床面对病人，了解掌握最新最准确的第一手临床信息，医药协同才能提出适宜的给药方案，使药物疗效升高、不良反应与费用降低，达到安全、有效、经济地应用药物。但药物是一柄既能“治病救命”又能“致病害命”的双刃剑，合理用药已成为全球共同关注的焦点问题。目前国际、国内不合理用药的现象极为严重，各种触目惊心的药害事件向人们警示——滥用药物不仅危及人类的健康与生命安全，而且增加政府和百姓的经济负担，浪费有限的医疗资源。临床药师作为一种职业，其准则就是一切为了病人的利益。众所周知，药物治疗已经从经验用药过渡到群体模式化用药，并进一步发展到个体化给药阶段。合理用药是一个复杂的问题，其涉及面广、难度大，需要医药人员密切协作共同承担。因此要求临床药师坚持深入临床，融入临床医疗环境之中，成为医疗团队中的一员，与医护人员一起直接面对病人，以药学知识服务于患者。

　　3 目前临床药学工作中存在的问题

　　一般而言，完整的临床药学服务应该从接到新的处方起就开始启动[3]，涉及所有在临床治疗过程中与用药有关的事宜，包括根据药物、疾病和医生的治疗观点提出用药方案，确定药物治疗目的和标准，向病人解说既定治疗方案并与其沟通，对其进行用药指导，实施治疗药物监测，药物利用评估，甚或对治疗进行干预等。目前，国内临床药学服务工作开展的内容主要包括实施治疗药物监测;对患者进行用药常识教育，解释、建议治疗方案;搜集和整理药物信息，依据已有的药物经济学研究成果，向医师提出建议，改善治疗结果，降低治疗方案的成本/效用比。由于在服务中药师需面对面地与患者进行全面、深入的接触，职责的要求使得临床药师在工作中会涉及患者的许多合法权利，如患者的安全保障权、知悉真情权、自主选择权、获得尊重权、监督批评权、接受教育权、依法求偿权和公平交易权等[4]。在“以患者为中心”的药学服务模式下，“实现患者利益最大化”将是最高服务准则，药师的临床药学工作必须更趋于人性化的服务特性。患者不仅仅作为需要救治的服务对象，在治疗过程中患者个体的合法权利也要予以尊重。任何因临床药师主观的“故意”或“过失”而对患者造成损害的侵权行为，都有可能激起纠纷，甚或导致对医疗机构的法律诉讼。大量的诉讼纠纷又会阻碍临床药学的发展，并对临床药学服务的管理造成危机。临床药学服务的根本目的就是要通过药师参与治疗过程，提供直接或间接的、有责任的、与药物治疗有关的药学技术服务，以改变或提高患者的生存质量。从事服务的临床药师需从幕后走到台前，直接面对患者，对患者的药物治疗不仅要担负起相应的社会之责，还要承担起与药物治疗结果有关的法律责任。然而，深奥的生命科学和有限的人类认识使得医药学领域至今还存在着许多未知区域，加上患者个体间存在的差异性和其他的不确定因素，都决定了临床药学服务的职业风险与传统的基础医院药学相比，具有多样化、高频率、控制难、严重性强的特点。目前国内临床药师的医学基础知识比较薄弱，缺乏临床实践经验，虽然部分药师历经多年努力，在临床药师工作岗位上做出了一定的成绩，但就全国范围而言人数还很少。国内需要一支能很好适应深入临床直接面向患者服务的高素质临床药师队伍。目前我国临床药师深入临床、直接面对患者服务的工作与国外相比差距甚远，而且始终难于突破。造成这一局面原因是多方面的，医院药学滞后于临床医疗的发展，国内目前没有“临床药师”这一国家正式承认的职称，临床药师的工作应被理解和尊重，得到相关部门的正式认可与支持、扶助。可喜的是国家有关部门已决定要在全国逐步建立临床药师制度，随着临床药师人员配备及工作条件的不断完善，一个有利于临床药学和临床药师工作的良好环境必将促进临床药学的发展。总之，药学服务是以患者为中心的主动服务，不仅仅是关心患者，更重要的是提供高质量的专业服务，药学服务要贯穿于整个药疗过程，关注患者的药物治疗结果。在新的药学服务环境下，药师的目标是做医生的助手，患者的朋友，在合理使用职责权利的情况下，充分发挥自己的专业特长，适应新需求，迎接挑战，为医院临床药学事业的发展作出更大的贡献。

【参考文献】
  　1 蔡卫民.美国临床药动学服务体系.中国药学杂志，1994;29(6)：346-347.

　　2 郑敏玲.我国临床药学开展现状及其发展方向.广东药学，2003;13(3)：64.

　　3 胡晋红，蔡溱.药学服务的实施.中国药师，2000;3(3)：155.

　　4 彭程，罗朝利.药师书写医疗文书的重要性.中国药房，2002;13(5)：311.