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【摘要】 从全面质量管理出发，对围手术期的病历质量进行了分析和总结，从具体数据中寻找围手术期病历中存在的问题，归纳了原因，结合相关法律条文对围手术期的病历质控提出了相应对策：即对围手术期病历书写要提高认识，强化法律观念，注重培训，终末质控和环节质控并举，才能建立良好病历书写的质量控制体系。
【关键词】 围手术期;病历书写;质量管理
本文分析围手术期病历书写的重要性与现状及病历质量管理的实例，查找围手术期病历书写存在的问题，并提出了对病历质控构想和建议。
1 围手术期病历书写的重要性与现状
病历质量管理是医疗质量控制的基础，是医院管理工作的重点内容之一 ，病历既是临床实践工作的总结，又是处理医疗纠纷的法律依据。而在病历质量控制中，手术前后的记录是至关重要的一环，因手术治疗占整个医疗活动的比重较大，而且聚集了较高的风险。围手术期病情复杂多变，个体差异大，风险贯穿全程。在手术前后的病历书写中，既有手术相关记录，又涉及医疗告知制度及知情同意原则，而在医疗损害赔偿案例中常常由于医疗机构在履行告知义务和患者的知情同意权方面出现争议[1，2]，个别手术医生也存在着重手术过程，轻手术记录的现象，部分手术医生对知情告知原则的法律意义不甚明了，而出现了诸如无效委托或无效签名等情况，从而在医疗纠纷中处于被动地位。《中华人民共和国执业医师法》及《医疗机构管理条例》，《病历书写基本规范(试行)》等法律条文中均对手术相关记录及知情同意原则有明确规定，患者有权知道自己的病情，且可以对医务人员所采取的医疗措施进行取舍，如医方侵害了患者的知情同意权，则要承担相应的法律责任。医学专业的特点决定医师很难在有限的时间内让患者及家属深刻理解所有的医疗风险，且其告知过程往往受到文化道德、伦理、法制发展进程的影响[2]，这就要求医务人员要有高度的责任心，病历书写及告知过程要及时、严谨、有效。
2 围手术期病历质量管理的实例分析
我院质控办根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》等规定，对我院2009年第四季度围手术期的部分运行病历书写质量进行了专项检查，共抽查了围手术期病历310份，并按我院自行设计的表格对术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录等几大类分别进行细化统计及分析，对缺陷病历进行原因剖析并提出了整改对策。现将结果报告如下。
2.1 术前小结和讨论内容 310份围手术期病历中含急诊手术19例，非急诊手术291例。其中术前小结和讨论内容完整，书写正确者为262例，占84.5%;缺术前小结及讨论者17例，占5.5%;内容欠缺者为27例，占8.7%。
2.2 手术知情同意书 内容完整、正确者为225例，占72.6%;无患方签名者1例，占0.3%;欠缺者84例，占27.1%。
2.3 手术记录 内容完整、正确者225例，占72.6%;无手术记录者7例，占2.25%;欠缺者78例，占25.2%。
2.4 术后首次病程录 内容完整、正确者166例，占53.5%;无术后首次病程录者4例，占1.3%;欠缺者140例，占45.2%。围手术期病历书写内容虽然较多，涉及面广，但却是整个病历质控管理系统中最重要的环节之一，而且常常关乎知情告知、委托同意等法律相关问题，如若记录不当，又是医疗纠纷的焦点之一[3]。术前小结和讨论、手术知情同意书、手术记录、术后首次病程录在《病历书写基本规范(试行)》等规定中对其书写都有明确规定，很多医院为了减轻临床医生的负担，也为了提醒临床医生不要遗漏相关内容，对其中的部分内容已进行了表格式设计，理论上应该抽查结果较为满意，但事实上发现还是有些不尽如人意的地方。
3 围手术期病历书写存在问题的原因分析
3.1 思想观念 少数医务人员存在着重临床行医及手术过程，轻病历书写的思想，认为只要手术做的好，结果满意，能为医院创造效益就可以了，因此询问病史时马虎了事，如果手术记录不及时，很多细节容易遗忘，导致记录不全面，病历资料失真、不全甚至错误。
3.2 手术记录简单，欠完整、规模 手术过程风险大，环节多，常常是急危重病人的抢救场所，工作时紧急、快速，常有口头医嘱，可能出现忙乱现象，特别是一些重大手术，由于手术时间过长，操作步骤过多，术后医生疲劳，常会使手术记录简单，欠完整、规范。
3.3 部分临床医生对医疗相关的法律条文不熟悉，自我保护意识欠缺 病历中出现患方签名与告知授权委托书不一致，产生无效告知，或者补充告知无医患双方的签名、日期，手术记录中无手术名称及麻醉方式等。这都给医疗纠纷埋下了隐患。
3.4 专业知识不扎实，基本功培训不到位 部分临床医师医学知识面偏窄，只注重自己所从事的专业，而其他医学知识掌握甚少。由于人体是一个整体，不能绝对割裂开来，手术前后总要牵涉到其他专业的临床知识，如有缺失，则影响书写质量。
3.5 忽视了相关病案学的学习 医学院校的诊断学授课中，病历书写方面的内容偏少，只侧重于大病史及一般病程录的学习，对于围手术期的相关记录因为牵涉到专业知识及法律条文，在诊断学学习时给予培训似乎为时太早，而进入工作岗位后，又只注意专业知识的学习，忽视了相关病案学的学习。
3.6 医师对完成病案的时效性掌握欠佳 本次抽查主要是手术后的运行病史，部分临床医师对完成病案的时效性掌握欠佳，至出院后再行弥补，因此，终末病史可能会好于运行病史。但如果临床医师不能及时、有效地完成病史记录，如遇突发事件或医疗纠纷，病史被突然封存，就会对医务人员的自身保护不利。另外，各医院甚至各科室知情告知、委托书、术前小结、手术记录等无统一格式，且品种繁多，部分内容有重复，增加了临床医师的工作量。
3.7 大型综合性医院“三生”较多 部分医生对他们重使用，轻培训、指导，有些病案记录由进修、实习医师书写，而有些实习生文字表达基础差，语句不通，有错字、别字现象，上级医师仅签名了事，不注意核对、修改，把关不严，造成病案的疏漏和出错。
4 病历质控构想和建议
4.1 加强临床医师法律知识的培训，规范医疗行为 加强医疗法规的宣传力度，使临床医生明白依法行医的重要性，加强职业道德教育，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章及诊疗规范，强化病案记录的重要性，病案是法庭诉讼举证的依据，应客观、真实、准确、完整、及时的记录，才能维护医患双方的合法权益[4]。
4.2 提高认识，突出写好病案的自觉性 尤其围手术期的记录，包括告知书及委托书、知情同意书的填写要符合法律要求。一份完整的病案记录既是临床医生从事医疗工作不可缺少的档案资料[5]，更是医疗纠纷处理的重要依据，病案的书写既可以看出医生的业务能力和文化素质，又能反映医生的责任心和工作态度。
4.3 加强病历书写的规范化培训 “三基”培训中可以给年轻医生，尤其是“三生”进行病历书写，特别是围手术期的病历书写方面的补课，对常见、共存的记录不足之处，予以通报，组织讨论，防止类似问题再次发生。同时，鼓励年轻医生多参加“三基”培训，尤其是跨学科的培训，增加临床医生思维的广度和深度，以保证病历记录的准确性。
4.4 重视病历质量的“三级质控”，拓展病历质量控制的功能定位 主治医师、主任医师应认真审查下级医师的病历记录，而不是草率签名，不做修改和核对。目前，很多医院都在启动信息化对医院进行管理，如若有相应的监控软件，就可以通过电脑进行完成时限的提醒，书写内容的实时监控，将检查出的问题及时反馈给当事医生，以确保医生及时知晓病历书写中存在的缺陷，并督促改进。避免过去对运行病史检查面不广，病历书写的评价多限于出院病历而产生的事后质量管理。从而扩大环节质控面，并与终末质控相结合。
4.5 设计统一的病情告知书、委托书及知情同意书 为减轻临床医生的负担，同时使医院的各种告知书、委托书更为严谨，符合法律条文，是否可由行政主管部门牵头，由医学专家和法律专家共同参与，设计统一的病情告知书、委托书及知情同意书，术前小结、手术记录等，这样既便于医生填写又有利于保护医患双方的权益，同时，减少医务人员的逆反及抵触情绪，也使病历质控的制度和流程得到优化。通过这次对围手术期病历抽查，我们认为临床医生要从思想上提高对病历书写，尤其是围手术期病历书写的认识，要以高度的责任心，准确、及时、规范的书写病历，另外，病历质控要强化从终末质控向环节质控全面延伸，做到事前防范，减少漏洞，一旦发现问题要及时反馈，既要有严格的质量评价控制体系，又要进行人性化管理让临床医生自觉参与到病历质量管理中,同时，建立机构合理、激励约束措施得当的组织运行机制，将病历质控融汇在医疗质量控制的核心中。
【参考文献】
1 谭莱茵，陈奇.知情同意类型及法律属性探讨.中华医院管理杂志，2008;24(12): 830-832.
2 李金林，申玮. 从某院案例谈医患知情同意原则的完善.中华医院管理杂志, 2008;(24): 280-282.
3 李景波，郭继卫，姬军生，等.我院病历全面质量管理的构想与实践.中华医院管理杂志, 2008;24(4): 217-219.
4 龙福德.病历终末质控存在的问题分析与对策.中华现代医院管理杂志, 2006;3(24): 105-106.
5 姬军生, 张勇, 郭继卫, 等. 病历质量控制中应注意的几个问题.2008;24(4): 220-221.