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【摘要】 党的十七大报告，提出了基本医疗卫生体系建设目标，2009年“两会”部分代表和委员对卫生工作特别关注。新医改方案的重点工作之一就是进一步加强基层医疗卫生机构建设。本文主要通过对枣庄辖区内的乡村医生现状和经济收入情况进行调查分析，从而为今后切实做好村卫生室建设、真正实现农村卫生组织一体化管理、理顺卫生院和乡村医生之间的关系提供对策及建议。
【关键词】 基层卫生;组织管理;乡村医生;现状调查
近年来，国家对农村卫生事业的发展投入了大量资金，特别在农村卫生方面，各级财政安排大量资金，着力改善农村卫生机构的基础设施条件，从而实现到2010年建立起基本设施比较齐全的农村卫生服务网络，以满足农民群众的医疗卫生服务需求。枣庄市从2008年开始，利用3年时间，完成了1126处村卫生室改扩建任务。为解决基层卫生组织管理瓶颈，促进农村卫生事业和谐发展，有必要对辖区内的乡村医生情况进行调查分析。
1 调查内容和方法
1.1 调查内容
1.1.1 基本情况
主要包括乡村医生的姓名、性别、年龄、职称、执业资格、文化教育程度、继续医学教育等。
1.1.2 业务开展情况
主要包括诊疗人次、收入支出等。
1.1.3 接受管理情况
主要包括卫生院如何管理村卫生室和乡村医生、卫生室和乡村医生的收支，如何管理及乡村医生对卫生院管理体制的看法、想法和今后的设想、打算等。
1.2 调查方法
通过枣庄市5区1市各乡镇卫生院向乡村医生发放自制调查问卷的形式进行分层抽样调查，根据各乡镇国民生产总值的多少，将乡镇分为好、中、差三个层次，并在三个层次中各随机抽取一个乡镇，对抽取的乡镇的村再进行好、中、差三个层次进行分类，每一类村中随机抽取3个村，共抽取18个乡镇中的162个村、312名乡村医生进行回顾性问卷调查。调查时间从2000年1月1日至2008年12月31日共8年。
1.3 问卷收回情况
此次调查共发放调查问卷312份，收回312份，有效问卷284份，占发放问卷的91%。
2 调查结果
2.1 基本情况
通过对有效问卷输入计算机，利用Office Excel 2003进行整理汇总，乡村医生的基本情况如下。
2.1.1 学历情况
在调查的284名乡村医生中，98%的为西医，原始学历中专以上的有105名，占调查人数的37%。上级主管部门要求乡医进行学历教育，经过近10年在职或脱产培训，现在乡村医生的学历绝大部分达到了中专以上。在调查的284名乡村医生中，第二学历达到中专及以上的有258人，占调查人数的90.85%。
2.1.2 年龄情况
在调查的乡村医生中，年龄在55岁以上的有125人，年龄在35岁至45岁之间的有72人，年龄在35岁以下的有87人，分别占调查人数的44%、25%、31%。乡村医生平均年龄46.5岁。
2.1.3 职称情况
在接受调查的乡医中，有医学职称的175人，其中医士职称的132人，医师职称的43人，其余的109人没有评定职称。
2.2 收支结余和业务工作开展情况
284名乡村医生的收支结余每年平均在2万元以上(即除去一切开支后净结余)，平均每年收支结余在1.5万元以下的有33名，1.5万元至3万元之间的有131名，3万元至4.5万元之间的有58名，4.5万元至6万元的有35名，6万元以上的有27名。收支结余高的乡村医生，相对年龄都比较大(大部分在45岁以上)，说明乡村医生的年龄、业务量和收支结余成正相关，年龄越大，业务量越多，收入越高。
2.3 乡村医生接受管理情况
1997年本地区曾实行过 “三证、四制、五统一”的一体化管理模式，“三证”即“医疗机构执业许可证、大输液许可证、用药许可证”;“四制”即“工资制、聘任制、风险抵押金制、养老保险制”;“五统一”即“行政统一、业务统一、药品统一、财务统一、党务统一”。根据统一规划，几个村集中设置一个中心卫生所，卫生院统一调配乡村医生，统一调拨药品，收入全部上交，根据乡村医生的学历、职称和工作年限等发放工资，实行收支两条线管理。此项工作刚开始时，乡村医生加入卫生组织一体化的积极性非常高，严格遵守卫生组织一体化管理的各项规章制度，没有私自行医现象。但经过两年多时间的运行，由于政策不配套，管理上存在缺陷，加之卫生院片面追求经济利益，原制定的各项规章制度没有很好地落实到位，特别是乡医的养老保险金没有及时足额缴纳，乡村医生期望的结果没有得到实现，乡村医生私自开业的现象越来越严重，集体经济体制下的中心卫生所逐渐解体，一体化管理工作处于低谷。
3 讨论
3.1 基本情况
cx 调查表明，乡村医生的学历经过在职培训或脱产培训，由原来的原始学历中专以上的37%提高到现在的90.85%，提高幅度较大，但高层次、高学历的医学教育缺少，大部分只是在职或脱产取得了中专学历，没有取得更高层次的学历。《2001—2010年全国乡村医生教育规划》明确要求，要提高学历教育层次和强化专业素质，到2005年底，10%的乡村医生接受专科以上的高等医学教育。由于辖区内乡村医生的年龄结构偏向老龄化，应思考制定相关政策，鼓励大中专毕业生到村卫生室工作，推动乡村医生向执业助理医师或执业医师的过渡。乡村医生职称评定工作并没有坚持开展起来。卫生主管部门应考虑制定考核标准，加强对乡村医生的职称评定工作管理，为今后将乡村医生纳入卫生院统一管理，实行工资制做好准备。
3.2 切实加强卫生组织一体化管理 完善并严格执行各项规章制度，制定科学合理的工作方案。
3.2.1 将乡村医生纳入卫生院统一管理，实行工资制、养老保险制
根据乡村医生的收支结余情况分析，他们的整体收入相对于卫生院正式职工现执行的工资标准来说较高，超过卫生院在职职工的平均工资水平(2万元/年，包括养老保险)，并且年龄越大，收入相对越高。全国政协委员、农工党中央副主席、卫生部科教司副司长何维做客“2009全国两会系列访谈”时表示“应该参照民办教师的待遇，对在农村基层的医务人员给他们一定的待遇”，并且卫生部正在起草有关的项目政策，各级卫生行政部门要根据本地区的实际，对落实乡村医生待遇的政策和具体措施的制定还需要认真研究，加以解决。根据乡村医生的业务量情况分析，辖区内的医疗市场基本稳定，农村居民的就医基本是“小病不出村，大病到城里”，乡镇卫生院“吃不饱”现象十分明显。可以考虑由卫生院根据各个乡村医生的业务量、收入、职称、学历、年龄等情况，借鉴卫生院正式职工的工资评定标准，统一发放乡村医生的工资，并为其购买养老保险。不能购买保险的，卫生院与乡医签订协议，从事执业活动期间，由卫生院发放其工资加养老保险部分工资，男乡村医生年龄超过65岁、女乡村医生年龄超过60岁以上的，让其自愿退出医疗市场，不再从事执业活动，由卫生院合理确定每月基本工资(1000元左右)对其进行发放，并享受卫生院正式职工待遇。
3.2.2 严格准入制度，加强人事考核
做好辖区内的区域卫生规划，制定乡村医生配备标准。严格乡村医生准入制度，没有取得乡村医生证书或执业(助理)医师证书的，坚决清除乡村医生队伍;取得乡村医生证书或执业(助理)医师证书的，要按照乡村医生管理条例或执业医师法的有关规定，每年对乡村医生严格进行培训考核或到上一级医疗机构接受临床指导，提高诊疗水平和门诊病历书写能力[1]。乡村医生培训考核应结合乡村医生个人实际情况和工作需要，把临床进修作为考核培训内容之一，临床进修可替代考核培训[2]，考核合格的继续从事执业活动，考核不合格的吊销其执业证书，不允许其从事执业活动。确需招聘乡村医生的，由乡镇卫生院提出用人计划，按照现行人事考核分配方案进行考试，考试合格招聘为乡村医生的，经当地卫生行政主管部门注册后从事执业活动，人事管理由卫生院统一调配。
3.2.3 强化市场监督，打击非法行医
整顿医疗市场秩序，严厉打击非法行医，是维护农村医疗市场秩序和巩固卫生组织一体化管理的有效手段。各级卫生行政监督管理部门要加强医疗市场的监督管理，加大工作力度，成立领导组织和监督执法队伍，配备必要的执法工具，与公安、药监、工商等部门密切配合，形成上下联动、齐抓共管的局面，彻底清除非法行医行为。
3.3 加强软硬件建设，全面提升卫生室服务能力
山东省村卫生室的建设标准为：业务用房要至少达到80平方米，诊断室、治疗室、药房、观察室“四室分开”，符合通水、通电、通路、通电话、通网络等条件。有条件的可单独设立中医诊室、预防保健和康复室。配齐常用诊疗设备、消毒设施、必需急救设备、预防保健设施、健康档案柜、药品柜、健康教育设施、观察床、应急照明设施等基本设备[3]。枣庄市利用三年时间，完成1126所卫生室建设任务，建设完成后的每所村卫生室原则上配有2～4名取得相应执业资格的医护人员，使村卫生室能够承担疾病预防、妇幼保健、健康教育、残疾人康复、计划生育等工作，提供常见病、多发病的一般诊治和转诊服务。
【参考文献】
1 王静，张其明，王晓晔,等.乡村医生注册培训模式的研究与探讨.中国农村卫生事业管理，2010;30(2)：87-88.
2 王静，高越明，王晓晔,等.浙江省乡村医生注册培训方案的分析与思考.中国农村卫生事业管理，2010;30(2)：91-92.
3 山东省卫生厅《关于印发山东省村卫生室建设指导意见的通知》鲁卫规财发[2008]8号.