医院绩效审计与医疗服务价格标准利用率

【摘要】  开展医院绩效审计，利用政府的政策扶持，增设医疗服务项目，发挥价格杠杆调节作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，促进卫生事业发展，满足人民群众不断增长的医疗卫生需求。

【关键词】  绩效审计;医疗服务价格;利用率

　AbstractDevelops the hospital performance audit, uses government's policy support, adds medical service project, displays price release lever control action, regulates the drugs and the medical service price level reasonably, promots public health develops, meets the health need which people grow unceasingly.

　　Key wordsperformance audit; medical service price; availabilityaJiangsu University School of Medicine,Zhenjiang 212013,China　　bShanghai Xuhui Cental Hospital,Shanghai 200031,ChinaCorrespondence to:Rongfen Luo,Email:www.luorf1109@163.com

　开展绩效审计，是在新医改形势下提高医院审计能力、强化审计监督的一个必然选择。医院开展绩效审计，不仅延伸了审计的范围，拓展了审计领域，而且在财务审计合法性和合规性的基础上，进而审查其合理性和有效性，保证了审计内容的连续性和完整性。正如原审计署李金华审计长说的：效益审计是更高层次的审计目标，是审计工作的发展方向。目前，我们在医院主要负责人的支持下，医院尝试着绩效审计如何适应“新医改”的需要。以群众关心、政府关注、社会影响、财政投入的项目为重点，通过审计发现或日常审计调查了解线索，选择可能存在的管理不善、损失浪费、效率低下、利用率不高的项目开展审计工作，给医院带来新的增长点。因此，研究探索绩效审计具有重要的现实意义。我们知道：绩效审计强调评价职能。一方面，从公共资源所有者的角度来说，它是一种主要的防护机制;另一方面，对于公共资源的使用和管理者来说，绩效审计更多地发挥建设性作用。作为医疗改革的主要对象之一的公立医院，其收入来源，一块是靠国家，直接拨款，会计科目列入“财政补助收入”或“上级补助收入”;另外一块是国家间接给政策，制订“医疗服务价格收费标准”，会计科目列入“医疗收入”，按照物价信息要求的药品，会计科目列入“药品收入”，还有银行存款的利息，会计科目列入“其他收入”等等。公立医院为开展业务以及依法取得的非偿还性资金，包括业务收入和国家预算拨给的差额补助、专项补助收入。这两部分资金是完成事业计划和各项工作任务的财力保证。显然，这些收入的取得，自然而然地被纳入政府的监管范围。开展科室绩效审计中，我们进行收入分析时发现，医院利用政策性的效率欠佳。由对两个科室的绩效审计，我们想到了医院的绩效审计……

　　1 现状

　　1.1 政府拨款有限

　　有资料记载：利用上海市33家三级医院2000—2004年业务量报表等资料进行描述性研究以及利用小组访谈等。了解上海市三级医院收入主要来源于其业务收入，政府投入的比值仅占总收入的5%～6%。又据2009年上海市区级中心医疗机构的内部统计报表反映，二级甲等医院收入的主要来源也来自于业务收入，政府拨款(财政补助收入)只占总收入的5%左右。

　　1.2 政策利用率不足

　　政府给政策《医疗服务价格收费标准》，但医院利用政策效率不高。见表1。表1 临床科室项目开展率统计

　　1.3 患者信任度偏执

　　据统计，2008年我国公立医院诊疗患者和入院人数分别占全国医院总数的90.5%和91.5%。患者就医心态偏执：得了病，首选的医院就是市级的三级医院，其次是区级的二级医院，再者才是社区的卫生服务中心。小病过度诊断，大病就诊困难，大医院门庭若市、人满为患，小医院门可罗雀、杳无人烟。

　　1.4 医务人员安于现状

　　医务人员认为：开展一些常规项目，一则熟悉程度高，二则风险比较小。医生开药的多，药品比重可以达到50%以上;检查治疗的少，购置仪器设备要进行成本摊派，一定程度上影响“个人分配”。

　　1.5 结算方式多元收入不确定

　　医院的业务活动中，医院的收入渠道多元化，有通过转账支票、电汇、信汇、现金等一系列方式实现的医院收入，这些方式在及时实现医院收入过程中扮演了重要角色;还有如今广泛使用的医疗保险卡却不能及时实现医院收入，持卡人到银行配置在医院的POS机上刷卡而产生医疗消费费用,理论上属于医院收入,实际要等社保部门按政策审核拨付数据为准。政府支付款的时间不能保证。

　　1.6 收入资源受限

　　在医疗卫生领域，虽然医院组织、利用、分析业务收入这块资源，为此也作出了一定的努力，而此内容偏偏又是被整改或规范的对象。财政部门进行预算管理、医保部门进行“五合理”控制、物价部门进行价格制约等等。

　　2 分析

　　2.1 政府对医院有投入，但投入有限

　　见表2。表2 医院某三年收入情况由表2得：政府拨款收入仅占医院总收入的5%～7%左右。政府作为公共资源所有者，履行的是防护机制。每年我区的财政局安排区审计局或委托社会审计的会计师事务所对“财政拨款”或“财政专项经费”履行必须的审计程序。

　　2.2 政府给政策，执行计划“标准”收费，然收费附带条件

　　2010年4月10日起，医院执行的沪价费(2010)002号“关于规范和调整本市临床诊疗类医疗服务价格的通知”。上海各医疗机构实施《医疗服务项目价格收费标准》(简称：蓝本)，进行业务收费活动。由表2中得：政府给政策，其通过利用政策取得收入，表格反映比重为93%～95%左右，所占比重是比较高的。政府给医院政策的收入远大于政府直接给付医院的收入。对于这部分收入，政府通过相关的政府机关的检查，履行规范的职责。如区物价局、区医保局和区卫生局检查每年对医疗单位政策性收费组织自查或抽查和属地检查的活动，规范收费行为，杜绝“乱收费”现象，保障医疗服务安全。

　　2.2.1 蓝本的分类情况

　　医疗服务收费是医疗机构以国家的价格政策和医疗服务收费标准为依据，向患者提供医疗服务获得补偿的重要来源，直接关系到医患双方的利益，也是社会关注的热点问题。现行“蓝本”的4个附件，即《临床诊疗类医疗服务项目和价格表》、《可另收费的一次性使用医疗器械目录》、《手术特殊仪器设备使用价格表》和《临床用血项目和价格表》。见表3。由表3我们得到，有“医疗服务项目价格收费标准”的项目共计2962项。其中临床各系统诊疗项目929项;经血管介入诊疗项目56项;手术治疗项目1904项;物理治疗与康复项目73项。此外，我们还统计了《可另收费的一次性使用医疗器械目录》项目共计49项;《手术特殊仪器设备使用价格表》项目共计40项;《临床用血项目和价格表》项目共计11项。“蓝本”提供的政府政策性收费的项目总计为3062项。改革医疗服务价格管理的思路：医疗服务价格实行政府指导价和市场调节价相结合的管理方式;医疗服务价格实行统一政策、分级管理;基本医疗服务价格要体现公益性质;改革医疗服务定价方式;合理制订不同级别医疗机构和不同职级医师的服务价格;提高体现技术和劳务价值的医疗服务价格;降低大型医用设备检查和治疗价格;加强医疗器械价格管理。表3 临床诊疗类医疗服务项目统计表

　　2.2.2 对各项目的“利用率”分析和评价

　　由《临床科室项目开展率统计表》分析，医院利用政策有限。最高的科室利用率也不到80%。项目利用率最高的科室是皮肤科，利用率为79.79%，利用率最低的科室是内分泌科，利用率仅为10.2%。利用率在50%以上的科室只有11个，占64.71%。主观因素：发展动力不够，医务人员比较安于现状。客观因素：设备、人员、环境等激励原因。风险因素：担心开展了项目，购买了设备，配备了人员，无病人来源怎么办?一些风险项目医疗纠纷后续处理问题?

　　2.3 患者就医心态偏执，分析其原因

　　患者就医的心态，主要是信任度原因所致。患者首选的医院是市级的三级医院：因为三级医院环境好，设备全、人才精、病案多，三级医院说什么就是什么。比较放心!其次是区级的二级医院，设备次之，人才也次之。有点疑心!再者才是社区的卫生服务中心，配药拿药方便。很是担心!

　　2.4 医务人员安于现状分析

　　医务人员比较安于现状，不思上进，与媒体宣传，害怕风险是主要原因。目前医疗纠纷的法律法规还不够健全，而医疗安全、医疗风险对医务人员来说是至关重要：如晋升升职。常规的项目能够满足患者的需要就行，旱涝保收。项目的开展，课题的研究，往往是被动的执行，而不是主动的思考。是医院领导要我去做，不是我要去做。提高医疗质量，提升技术水平，为患者解除疾病痛苦，被认为是医院决策者考虑的事情，关心的事情，与我“不搭界”。

　　2.5 结算方式的多元化，影响医院资金回笼效益

　　结算方式的变迁,使得医院收入渠道多元化，通过转账支票、电汇、信汇、现金等一系列方式实现的医院收入已沿用多年,现今广泛使用的医疗保险卡却不能及时实现医院收入，“应收在院病人医疗款”、“应收医疗款”长期挂账。医保的跨月结算、按比例分摊、费用检查等结算方式，使医院资金到账严重滞后。如：持卡人到银行配置在医院的POS机上刷卡而产生医疗消费费用,理论上属于医院收入,实际要等社保部门按政策审核拨付数据为准,这就使得医院在收入的会计核算上产生两个不确定因素:一是不能及时确认收入的实现,往往以发生的理论数来估计;二是社保部门按政策审核过程中可能存在有关事项使用医疗保险卡取得的医院收入占据比重较大时,不难看出医院将处于两难境地:一是因现有银行的相关政策无法满足POS机刷卡而产生的医院收入贴现,造成已使用的资金无法及时回笼;二是易使医院资金周转出现困难。

        3 对策

　　3.1 学习、理解医改政策 学习好、理解好政策很重要。2009年4月9日，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》

　　及国务院关于《医药卫生体制改革近期重点实施方案》。基本原则：一是坚持政府调控和市场调节相结合。二是鼓励研发创新与使用基本药物和适宜技术并重。三是促进企业和医疗机构不断提高产品质量和服务水平。四是医药价格改革与医药卫生体制改革协调推进。目标任务：到2011年，政府管理医药价格方法进一步完善，企业和医疗机构价格行为比较规范，市场价格秩序逐步好转，药品价格趋于合理，医疗服务价格结构性矛盾明显缓解。到2020年，建立健全政府调控与市场调节相结合，符合医药卫生事业发展规律的医药价格形成机制;医药价格能够客观及时反映生产服务成本变化和市场供求;医药价格管理体系完善，调控方法科学;医药价格秩序良好，市场竞争行为规范。

　　3.2 争取拨款，也要用足政策

　　随着医疗改革目标任务的提出，政府拨款资金虽然有所增加，但政策性的调控策略也要充分利用。在进行医院服务行为时，也需要规范地实现医院的医疗收入。真正做到医院的收入来源有法可依，有章可循。如对《医疗服务项目收费标准》项目利用的经济性、效率性和效果性我们提出“项目的利用率”。只有充分利用政策，才能证明政府出台政策有用。如：医改方案中，调整诊疗手术劳务收费标准，实行药品零差价等等，解决老百姓看病难、看病贵的问题。社会和谐有谱。如：全额拨款建立社区卫生服务中心，解决老弱病残者就近看病、上门服务等便民举措靠谱。患者治病有靠，如：实行大病医保、少儿医保、特殊疾病政府埋单等，让患者病有所医有依靠。医生提升技术有望。如：临床、医技、护理服务项目开展全面，一则能提高医务人员的医疗质量，二则能提升医务人员的技术水平。目的是让老百姓得利更多(看病：减少往返时间、减少医疗费用、减少病痛折磨)。医院发展有方，如：扩大医院发展规模、改善医院就医环境、开展医院课题研究、促进医院人才竞争。做到：政府放心、社会满意、医院发展。

　　3.3 加强医院绩效管理

　　绩效不等于效益，绩是业绩，效是效果，绩效包括医院依法经营、依法履职、经营业绩、经济收益、资产质量、社会效果、环境保护及节能减排等多方面。贯彻落实医改方案，进行医院绩效审计，着手把握好四大关系：把握好绩效审计与真实性、合法性审计之间的关系，绩效审计是财务收支真实合法审计相统一的，绩效审计是着力从体制、机制和管理上解决真实、合法性问题。把握好绩效审计与医院领导人经济责任审计的关系，财务收支的真实、合法责任只是经济责任的一个方面，效率、效果和效益才是更重要的经济责任。把握好绩效审计与医院监督部门对医院绩效考评之间的关系，作为一个以外部独立者身份出现的监督者，医院绩效审计除了评价医院经营业绩和管理业绩外，还可以对医院的监管部门绩效考评制度本身的科学性和合理性进行评价，揭示考评体制上存在的不足，督促医院监管部门科学有效地进行评价考核，推动医院又快又好发展。把握好绩效审计与医院自审审计的关系，绩效审计侧重于对公共资源的使用和管理，医院绩效审计更多关注管理体制中存在的问题，通过审计和审计调查，发现存在在制度上和体制上的漏洞，并在归纳分析的基础上，提炼出医院管理体制上总体存在的薄弱环节，并提出有效建议。

　　3.4 具体实践

　　制定相适应绩效制度。如“增收节支”方面：《医疗项目利用考核细则》、《开展项目奖励条例若干规定》或《预算对绩效的考核办法》等。规范与之匹配流程。如规范收入的真实性和合法性流程，增收，按照制度，进行医疗服务行为，实行医疗收入积累。又如支出进行合规性和合理性操作流程规范，节支，以收定支，量入为出。总结经验提高经营管理水平，开源节流、实现医院经济效益和社会效益双赢。关注重视指标分析，进行预算核定，实施指标分析，落实跟踪考核。进行绩效审计，加强医疗服务价格标准利用率管理。在充分利用政府给予政策的同时，也验证了政府出台政策的合法性、合规性和合理性的正确和可行。某种意义上解决当今老百姓最关心的“看病难，看病贵”社会和谐问题。调整医药结构比例，实现药品的“零差价”。促进卫生事业发展，医务人才竞争，满足人民群众不断增长的医疗卫生需求。