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【摘要】 目的 探讨提高病历内涵质量的管理方法。方法 制订和落实病历质控标准;加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训;加强个体、科级、院级三级质控;重视环节质量和终末质量质控;加强与临床科室沟通，形成三级质控良好互动;展开病历质量考核、考评、公告制度等综合管理方法。结果 病历内涵质量显著提升。结论 通过加强综合管理，提高医护人员的法律意识、提高医护人员规范书写病历的技能与意识;三级质控良好互动，取得医护人员的主动配合，充分挖掘临床科室的专业力量、技术力量、管理力量，形成管理合力，能全程提高病历内涵质量。
【关键词】 管理;病历;质量
AbstractObjective To study the management methods to improve the quality of medical documents.Methods Medical documents quality control standards were developed and implemented. The staff's legal knowledgement was strengthened and they were trained in standardize written medical documents.Strengthened the quality-control of individual,department and hospital. Payed attention to control the link quality and finally end quality. Strengthened the communication with the clinical departments to form three-level quality-control favorable interaction. Medical documents quality inspection, examination, announcement system and so on integrated management method were been used.Results Medical quality were remarkably enhanced.Conclusion By strengthening comprehensive management, improving the medical staff's legal awareness, improving the medical staff's standardizing written medical documents of skills and consciousness，Level 3 quality-control good interaction, it can acquire medical personnel active cooperation and fully exploit post-anesthesia professional strength, technical force, management power, to form force, and can improve the whole management of medical documents connotation quality.
Key wordsmanagement;medical documents;qualityZhujiang Hospital of the Southern Medical University,Guangzhou 510045, ChinaCorrespondence to:Meixia Zhang,Email:meixiaz88@yahoo.com.cn
病历是指医护人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和;是医疗信息的重要载体，不仅为医疗、科研、教学服务，而且在医疗保险、社会保险理赔，住院费用报销以及公检法鉴定发挥着重要的法律作用 [1]。随着法治社会的不断完善，公民的法律意识和自身的权益保护意识增强，人们对医疗质量的要求不断提高，医院越来越多地遇到涉及法律方面的问题[2] 。在这样的形势下，病历质量就显得更加重要。如何提高病历质量，已成为许多医院管理部门关心的问题。近年来我院通过加强综合管理，大大提高了我院病历内涵质量。具体做法如下。
1 病历质控标准的制定和落实
要有高质量的病历，首先必须要有合理的评判标准。随着医疗工作的手段和辅助手段不断变化以及人们法律意识的普遍提高，病历的格式、内容、要求等方面也都相应发生了改变。另外随着电子病历的运用，过去手工书写病历质量的评定标准，已经不再适应新的质量管理要求。于是，我院质量管理科在原标准的基础上，以《医疗护理操作常规》、《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》为依据，结合我院工作实际情况和过去在病历质量审查中发现的问题，编制了我院病历质控标准。经广泛征求临床科室意见后定稿，作为全院病历质量质控标准。
2 提高医护人员法律意识
2.1 加强相关法规学习
医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。我院开展多种形式的专题讲座，组织医护人员认真学习《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士法》及各种诊疗护理常规等，并依法行医。使医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医护人员自我保护意识，把对提高病历质量由被动要求变为自觉的行为，认真规范书写病历。
2.2 结合现实案例
提高风险意识 目前，医疗纠纷与事故呈现明显上升的趋势，其中有些是由于病历的原因而使医疗机构或医护人员陷入尴尬的案例。我院不定期地在全院分析一些涉及医疗纠纷或事故的病历，以及处理结果和原因分析，使临床医护人员能够从中获得启示，提高风险意识。
3 加强病历规范书写培训和病历质控教育，增强医护人员规范书写病历的技能与意识
3.1 重视岗前培训
我院每年对新进人员(如新进的医护人员、进修生、实习生)进行岗前培训《病历书写基本规范》、《广东省病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》、相关法律知识、病历质控标准及医疗护理常规对病案书写的要求，经考核合格者方能进入临床。新进人员是病历书写的主力军。在下临床科室之前，先进行岗前培训及考核，可避免他们因未完全掌握病历书写要求和格式，导致病历书写中出现疏漏和错误，并强化他们规范书写病历的意识。
3.2 轮转住院医师参与病历质量检查
我院轮转住院医师每人在质量管理科轮转3个月，参加病历质量检查。可使他们熟悉病历质控标准、加深对缺陷病历的认识、熟悉病历书写规范、提高认真书写病历的意识。
4 加强病历全程质控
病历质控的有效开展依托于完善的质控体系，我院建立了院、科、个体三级病历质控网络，各尽其责、层层把关、密切配合、良好互动，提高医护人员的参与意识、调动医护人员的积极性、主动性，共同提高病历质量。
4.1 医护人员个体质控
医护人员个体是病历环节质控的主体。目前计算机还不能完全达到病历规范所提到的质控管理，特别是鉴于人工智能和文本语意识别的限制，病历的内涵质量如诊断、鉴别诊断、疗效分析等还需要医护人员的专业技能来加强。另外，面对数量可观的在院病历无论是现场检查还是网络监控都无法做到对每一份每一环节进行把关。一份病历的完成需要各级主管医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源头上控制缺陷，才能实现真正意义上的实时质控、全程质控。
4.2 科级质控
我院科主任是病历科级质控第一负责人，各医疗组组长、病区护士长是科室病历质控员。在当前的医疗背景下，仅靠质控科难以把住病历专业内涵质量关。医院的病历质控科多为3～4人，专业技术力量薄弱。随着医学科学技术的迅猛发展，专业越分越细，一所综合性医院仅临床科室就有30~40个。专业不同，对病历的专业内涵质量也就难以把关。科室质控员具有丰富的专业知识，能很好地对病历的专业内涵质量把关。质量管理科定期召开临床科室病历质控员会议，组织学习病历书写规范、病历质控标准、考核办法等;丰富的专业知识和规范的病历书写知识相结合，使科室质控员能够高标准、高要求对本科室病历进行全面的质控，发现问题及时纠正，切实抓好环节控制，把病历缺陷消灭在病历归档前。
4.3 院级质控
我院对病历监控的主要职能部门是质量管理科，质量管理科负责对全院病历进行环节质量监控、终末质量监控。
4.3.1 重视在院病历检查
抓好环节质量监控。环节质控属于过程管理，实时质控在院病历的质量，充分体现了“预防为主”的现代管理思想。我院实施电子病历、建立网络监控平台。质量管理科专职质控医师和质控护士通过电子病历实时监控系统，查阅全院所有住院患者的在院病历，发现病历质量缺陷即时通过网络监控平台通知到医师工作站，主管医师能及时纠正缺陷，病历质量稳步提高[3] 。
4.3.2 重视归档病历检查
抓好终末质量监控 我院聘请资深专家专门负责审核归档病历质量，对每份病历严格按照我院病历质量质控标准检查评分。发现问题及时电话通知主管医护人员修正。病历完善后再归档保管，杜绝缺陷病历上架。在日常不断地沟通中指导医护人员规范书写病历，一点一滴地渗透病历规范书写理念，不断促进病历书写质量。
4.4 加强与临床科室沟通，三级质控良好互动
科主任是病历科级质控组织第一负责人，其言行对下属具有重要表率作用，科室的病历质量与科主任的重视程度、管理方法密切相关。我院质量管理科每月把在院病历质控结果、归档病历质控结果汇总反馈到相关科室主任和病历质控员，使各科主任和病历质控员能及时了解到本科病历书写存在的缺陷与不足，能针对性地加强管理。质量管理科定期召开临床科室病历质控员会议，组织学习病历书写规范、病历质控标准、考核办法等;各科室质控员对本科室病历质量进行总结分析并相互交流质控经验。为了调动科室质控员的工作积极性，合理体现质控员工作价值，还建议科室设质控员津贴。质量管理科把在院病历质控结果、归档病历质控结果通过网络监控系统、电话及时反馈到病历书写者，使病历书写者能及时改正缺陷与不足。病历质控在质量管理科、科室主任、科质控员、病历书写者之间形成良好互动，从而有效地开展病历全程质控工作，充分挖掘临床科室的专业力量、技术力量、管理力量，形成管理合力，从而达到提高病历书写质量的目的。
5 展开病历质量考核、考评、公告制度
5.1 科室综合绩效考核
是我院对医疗护理质量管理的重要手段，病历书写也是综合绩效考核的重要内容之一。将病历质量考核结果纳入科室综合绩效考核中，病历质量与医护人员的责权利相连。
5.2 全院定期开展病历书写评比
对病历书写优秀者给予奖励，对于病历书写质量差的根据具体情况扣除或部分扣除当月奖金，并与其晋升挂钩，使医护人员重视病历书写工作。
5.3 及时发布病历质控信息
通过院周会、院内网、质控简报等多种渠道及时公告病历质控信息，加强宣传教育。
6 结论
提高病历书写质量是一个涉及面广、持续复杂的过程。近年来我院通过对病历质控标准的制定和落实;加强医护人员相关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规范书写病历的技能与意识;加强个体、科级、院级三级质控;重视环节质量质控和终末质量质控;加强与临床科室沟通，形成三级质控良好互动，把被动管理变主动管理，取得医护人员的主动配合;展开病历质量考核、考评、公告制度等综合管理方法，大大地提高了我院病历内涵质量，对于减少医疗纠纷、提高医疗服务水平发挥了不可忽视的作用[4]。
【参考文献】
1 杨杰，杨社.浅议我院病历质量管理.中华现代医学杂志，2005，15(11)：1757-1758.
2 李梅，刘庆春，李贤仁.学习医疗事故处理条例的感想. 中华医院管理杂志，2002;10：615-617.
3 韩晨光，李玉明，韩慧娟，等.电子病历应用优势 注意问题与对策.中国医院，2007;11(5)：42-44.
4 朱娅娅，金丽君，许文玲.加强病历管理，促进医疗安全.医学信息学杂志，2008;11：77-78.