强化病历书写与管理使用工作的思考与建议

【摘要】  为进一步强化病历质量管理工作，提高病历书写与管理水平，结合工作实践，提出了树立三种观念、采取三种措施和落实三项制度的思考与建议。

【关键词】  病历;质量;管理

　病历书写与管理使用工作是医疗质量和医疗安全工作的重要组成部分，在医疗质量管理和医疗安全管理中占有重要的位置。因此，各级医疗机构都对此项工作高度重视，并采取了符合各自工作特点和规律的制度、办法和措施，也取得了相应的成效。笔者结合自身工作的实际和体会，感到进一步强化病历质量管理，提高病历书写与管理使用水平，还应做好以下三项工作。

　　1 树立三种观念

　　1.1 “有助于强化安全意识，有益于保障医患权益”的观念

　　病历是医务人员记载伤病员疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录。它包括门(急)诊病历、住院病历和在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料。在日常的医疗实践中，评价和判断诊断是否明确、全面，治疗是否正确、及时、有效，医务人员在诊疗过程中是否存在过失，医务人员的过失与患者的不良后果是否存在因果关系等事关医疗安全、工作责任、涉及医患权益的重大问题，都需要借助病历资料的内容来分析和辨别。同时，伤残鉴定、案件诉讼和个案调查等重大事项，也要以病历记录作为分析评议和处理的依据。因此，在病历书写的相关规则中所列的标准、要求均明确提醒医务人员：“客观、真实、准确、及时、完整、规范”地记录疾病发生、发展、诊疗经过、病情变化及转归是病历书写的首要责任和义务。所以，医务人员必须具备良好的安全意识，在病历书写的过程中，既要做到对诊疗活动的记录要“及时、准确、完整”，也要在采取重大、特殊诊疗措施时做到使患者“知情、同意”，以此保证医疗工作的安全，保障医患双方的权益。

　　1.2 “练好基本功，提升能力水平”的观念

　　在病历的形成过程中，临床医生通过询问病史了解患者疾病的起因和病情的演变过程，通过体格检查掌握相关的症状和体征，选择适当的辅助检查方法获取有关的实验室数据和医学影像学等资料。然后，对所有掌握的信息进行归纳、分析、判断，并综合患者生理、心理、精神、家庭、社会等各种因素，才能对疾病的性质、程度、阶段作出判断，制订治疗原则和治疗方案，并密切观察治疗的效果，根据病情的变化适时调整诊疗方案。同时，病历中还应及时完整地记录上级医生查房时的指示、病历讨论中其他医生的意见、手术记录、特殊诊疗记录、抢救记录等相关内容。此外，临床医生还要按照要求为患者及其家属出具有关的医学文书。因此，完成病历的过程，就是医务人员展示智慧和才能的过程，高质量地完成病历的书写，既是临床医生一项重要的、基础的、日常性的工作;也是培养临床医生作风、素质、技能的重要途径;还是检验临床医生能力水平的重要标志。严格病历质量管理，对于强化医生基本功的训练、促进年轻医生的成长、提升医生队伍的整体素质和能力有着不可替代的重要作用。

　　1.3 “必须履行职责，接受制度约束”的观念

　　病历作为疾病诊疗活动的信息载体，它客观、及时、完整地记录了患者在就医过程中医院的医疗、护理、医技、药学等各个专业的人员所做的相关工作及工作的客观效果。因此，书写病历、调剂处方、出具检查报告、完成护理记录等日常性的医疗文书工作既是医务人员对自身业务工作的客观记录，也是医务人员对患者、对医院、对社会应尽的职责。对病历书写提出“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求，不但反映了医疗文书在医学科学中的自然属性，而且反映了医疗活动所具有的社会属性。同时，由于病历在医疗、教学、科研、医疗行政和司法工作中所具有的不可替代的重要性，因此，在长期的医疗和社会实践中，对病历的书写与管理、使用工作，形成了一系列较为完善且行之有效的制度、规范和标准，这既是医疗工作的客观需要，也是对经验和教训的总结。病历书写的相关规则对病历中各个项目、各个部分的书写，从内容到完成的时限、修改签名的要求等都有明确的界定;对病历的管理使用权限、程序、要求也作出了明确的规定。这既是现阶段医疗实践的需要，也是对经验教训的重申，更是对医务人员行为的规范。所以，每一位医务工作者都应身体力行，严格遵守。

　　2 采取三项措施

　　2.1 加强培训

　　培训既是培养医务人员实际工作能力、提高医疗质量、确保医疗安全的重要措施，同样也是提高病历书写与管理能力的有效途径。通过培训应达到如下目的：一是强化职业道德观念和法规制度意识。要让每一位医务工作者认识到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”地书写病历和科学、严格地管理、使用病历，既是医务人员应当秉持的职业道德操守，也是医务人员在职业活动中必须遵守的制度要求。经过经常的、反复的培训，达成树立牢固的自觉意识和养成良好工作作风之目的。二是练好基本功。通过系统性、针对性的讲解、示范、讨论，务必使医务人员熟练掌握病历书写和管理、使用的基本要求和基本内容，年轻医生尤其要注重从基础抓起，练好采集病史、体格检查、观察病情和合理使用各种医学手段和医疗技术的基本功，在广泛使用电子病历的现阶段，还应该注意纠正病历书写中“复制”、“粘贴”、“模块化”现象带来的问题和过分依赖辅助检查的倾向，为确保病历质量打下坚实的基础。三是养成良好的作风。医疗工作是一项时效性很强的工作，对于病历书写的时效性也有明确而严格的要求。如：入院记录在患者入院后24h内完成，首次病程记录于患者入院后8h内完成，出、转院病历3个工作日归档，死亡病历7个工作日归档等。在规定的时间内完成相应的工作，是良好作风在病历书写中的重要体现。

　　2.2 规范管理

　　住院医师要书写“大病历”，住院医师科室轮转制度，住院医师24h值班制度，上级医师修改住院医师病历制度，出科病历逐级审签制度，病历质量信息反馈制度等各项管理制度，对于确保病历质量具有重要的作用。住院医师书写“大病历”，有利于培养年轻医生系统地、全面地认识疾病的能力;住院医师科室轮转制度，有利于年轻医生了解医院工作的全貌，掌握各科室、各专业的工作内容和业务特点，有助于提高年轻医生诊断、鉴别诊断和业务协调的能力;上级医师修改住院医师病历、出科病历三级审签、病历质量信息反馈等措施，既体现了各级人员、各个部门在病历质量管理上应尽的职责和义务，也是病历质量保证有效的组织形式和制度约束。这些经过实践证明在病历质量管理中切实有效的制度、措施和办法，应该在工作实践中继续得到规范、严格地执行，并随着医学事业的发展而不断完善。

　　2.3 落实责任

　　进一步完善病历质量控制体系，明确院级病历质量控制机构、科室病历质量控制小组和医务人员个人在病历质量控制中各自所具备的功能、承担的责任和应尽的义务，以功能的明确和责任的落实来保证和促进病历质量的提高。院级病历质量控制机构应根据有关要求，进一步健全和完善病历质量控制的组织体系和制度体系，修订和审核病历质量评价标准，完善病历质量考核体系、考核标准、考核细则和考核办法，并依据相关的制度、标准和办法搞好病历质量的信息反馈和病历质量的考核奖惩;科室病历质量控制小组是病历质量控制的“第一责任人”，应经常组织科室人员学习有关病历书写与管理使用工作的有关内容，掌握相关的要求，针对本科室、本专业在病历质量控制中的重点、难点加强对所属人员的培训，认真落实病历检查、病历修改和病历审签制度 ，严把病历质量“出科关”;医务人员应充分理解和掌握病历书写的有关原则和标准、要求，认真遵守医院和科室病历质量管理的制度、规定，把病历书写工作当作自己职业生活中最经常、最基本、最重要的实践内容高度重视，把书写合格、高质量病历作为自己日常工作的基本责任和要求，认真履行自己的义务，并自觉接受监督和检查，不断提高病历书写的能力和水平。

　　3 落实三项制度

　　3.1 出科病历三级审签制度

　　住院医师书写的病历在出科前，首先由带教的主治医师对其进行从形式到内容的审查，包括病历的各个组成部分是否完备、各个项目的填写是否完整、各个部分内容的书写是否准确等，审查合格后签名。再送达指定的主任(副主任)医师审查，主任(副主任)医师审查的内容与主治医师基本相同，但应更加侧重于对诊断、治疗、疾病转归等关键内容的审查把关。病区实行分组管理的科室，可由组长代行主任(副主任)医师实施审查、签字权。经主治医师和主任(副主任)医师两级审查的病历在出科前送交科主任审查，科主任审查的重点是：病历首页各项填写是否齐全、病历所包括的各项资料是否完备、病历资料的排序是否正确、主治医师和主任医师是否履行了审查签字义务等，经科主任审查合格并签名的病历方可出科送交病案室。

　　3.2 病历质量定期讲评制度

　　病历送达病历管理部门(病案室)后，由医院病历质量控制机构的成员依据医院病历质量考核的标准、细则进行逐一的考评，考评要对每一份病历存在的问题进行记录，然后作出甲、乙、丙、丁的等级判定，并按照病历完成者个人和完成科室的分类方法进行统计、归类。每月或每季度，由医院病历质量控制机构公布科室和个人的甲级病案率及丙、丁级病案发生例数，并对病历书写中存在的倾向性问题和突出问题进行通报和讲评。

　　3.3 病历质量奖惩联动制度

　　病历质量奖惩联动制度，就是将病历质量与科室和个人的利益相结合。它主要体现在：一是与精神利益相结合。病历质量不高，甲级病案率未达到规定的要求，或出现丙、丁级病历较多的科室和个人，将不得参与综合性的先进单位和先进个人的评选，也将失去年度受奖励和表彰的评选资格;病历质量高，未出现丙、丁级病历的科室和个人，在先进单位和先进个人的评选中，将获得加分或得到单项的奖励和表彰。凡涉及病历质量的奖惩，不但要与病历的完成者认真兑现，还将与负责病历审签的主治医师和主任(副主任)医师的奖惩相联系，实现奖惩的联动效应。二是与物质利益相结合。病历质量作为重要的业务工作指标，直接纳入科室和个人的业务考核体系之中，且占有相对较大的权重指数，并影响业务考核的结果，最终通过业务考核标准、细则，体现在科室和个人绩效工资和其他奖励性工资的等级、数量上。三是与职务晋升相结合。在医务人员晋升专业技术职务和专业技术等级时，应进行全面的业务考核与评价，病历质量作为重要的基础性业务工作指标，应放在与业务能力、水平考核、评价相同的位置加以重视，并根据业务考核、评价的结果，分别对考核对象作出提前晋升、正常晋升和暂缓晋升的建议和决定。