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【摘要】 健康管理学是以全科医学为基础，对个体或群体的健康危险因素进行全面分析评估，作出健康评价和疾病预测，并对全过程进行干预的一种服务，具有标准化、量化、个体化、系统化的特点。通过回顾健康管理服务的步骤、流程以及发达国家健康管理服务的主要模式，本教研室将健康管理服务的理念渗透入全科医生的培养计划。在临床实习过程中，结合具体病种，学习相关医学评估量表，以及慢性病临床诊治指南，通过案例教学法、开放式教学模式，提高学生的综合性医学逻辑思维、推理判断能力，培养他们的自主学习能力。本教研室突出科学地实施健康管理的教学设计，有助于提高全科医生的管理与教学水平。
【关键词】 健康管理; 全科医学; 教学
随着社会经济的快速发展和人民生活水平的日益提高，人们对健康保障的需求日益增强，健康保障的模式也由单一的医疗治疗型向疾病预防型、保健型和健康促进型转变。一个新兴的名词即“健康管理”开始被传播，许多医院已经将单纯的健康体检模式转变为“体检-健康管理-社会化服务”的综合模式。在全科医生六位一体的综合立体服务模式(预防、治疗、保健、康复、计划生育、健康教育)中，本教研室在教学设计上，突出科学地实施健康管理，有助于提高全科医生的管理与教学水平。
1 健康管理概念健康管理[1]，就是针对健康需求对健康资源进行计划、组织、指挥、协调和控制的过程。要完成这个过程，就需要较全面地掌握个体和群体的健康状况(可以通过全面监测、分析、评估来完成)，就需要采取措施维护和保障个体和群体的健康(可以通过确定健康风险因素，提供健康咨询和指导，对健康风险因素进行干预来完成)。健康管理的手段可以是对健康风险因素进行分析，对健康风险进行量化评估，或对干预过程进行监督指导。
2 健康管理三级预防健康管理结合预防医学与临床医学，实现三级预防[2]。
2.1 一级预防 通过健康教育、健康促进手段来改善健康状况，降低疾病的发生率。
2.2 二级预防 早发现、早诊断、早治疗、规范化的管理和治疗。
2.3 三级预防 预防各种并发症的发生，有效降低病人残疾，提高生命质量。健康管理学是现代医学中的一门新兴学科，已成为西医的第四分支(临床医学、预防医学、康复医学、健康管理学)。在美国等西方发达国家已有20多年健康管理的实践和应用研究，取得了明显的成效，有许多好的经验和先进技术可以让我们借鉴。
3 健康管理服务的特点根据上述对健康管理定义的讨论，可以理解为健康管理服务有以下特点。
3.1 标准化 标准化是对个体和群体的健康进行科学管理的基础。健康管理服务的主要产品是健康信息。没有标准化，就不能保证信息的准确、可靠、科学性。
3.2 量化 对个体和群体健康状况的评估，对健康风险的分析和确定，对干预效果的评价，都离不开科学量化指标。科学量化是衡量是否是真正的健康管理的一个试金石。因为只有科学量化，才能满足科学“可重复性”的要求，才能科学可靠，经得起科学的检验。
3.3 个体化 健康管理的具体做法就是为个体和群体提供有针对性的科学健康信息并创造条件采取行动来改善健康。没有个体化，就没有针对性，就不能充分地调动个体和群体的积极性，就达不到最大的健康效果。
3.4 系统化 要保证所提供的健康信息科学、可靠、及时，没有一个强大的系统支持是不可能实现的。真正的健康管理服务一定是系统化、标准化的，其背后一定有一个高效、可靠、及时的健康信息支持系统。健康管理服务的标准化和系统化是建立在循证医学和循证公共卫生的标准和学术界已经公认的预防和控制指南及规范上的。健康评估和干预的结果既要针对个体和群体的特征和健康需求，又要注重服务的可重复性和有效性，强调多平台合作提供服务[3]。
4 健康管理服务的步骤健康管理服务分三个基本步骤[4]。
4.1 了解服务对象健康状态 只有了解个人的健康状况才能有效地维护个人的健康。具体地说，健康管理的第一步是收集服务对象的个人健康信息。个人健康信息包括个人一般情况(性别、年龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室检查(血脂、血糖等)。
4.2 进行健康及疾病风险性评估 即根据所收集的个人健康信息，对个人的健康状况及未来患病或死亡的危险性用数学模型进行量化评估。其主要目的是帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康干预措施并对其效果进行评估。
4.3 进行健康干预 在前两部分的基础上，以多种形式来帮助个人采取行动纠正不良的生活方式和习惯，控制健康危险因素，实现个人健康管理计划的目标。与一般健康教育和健康促进不同的是，健康管理过程中的健康干预是个性化的，即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设定个体目标，并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理、高血压管理等，通过个人健康管理日记、参加专项健康维护课程及跟踪随访措施来达到健康改善效果。健康管理的这三个步骤可以通过互联网的服务平台及相应的用户端计算机系统来帮助实施，也可以通过设计专用的表格，在医疗人员及护理员、辅助人员的指导下完成。应该强调的是，健康管理是一个长期的、连续不断的、周而复始的过程，即在实施健康干预措施一定时间后，需要评价效果、调整干预计划和干预措施。只有周而复始，长期坚持，才能达到健康管理的预期效果。
5 健康管理服务的流程健康管理的常用服务流程由五个部分组成[5]。
5.1 健康体检 健康体检以人群的健康需求为基础，按照早发现、早干预的原则来选定体格检查的项目。检查的结果对后期的健康干预活动具有明确的指导意义。健康管理体检项目可以根据个人的年龄、性别、工作特点等进行调整。应该强调的是，健康管理体检的目的是为健康风险评估收集资料。目前大部分体检中心提供的体检实际上正是用医学模式指导的医学体检，主要是为诊断搜集资料，而不是为健康管理评估收集资料[6]。
5.2 健康评估 通过分析个人健康史、家族史、生活方式和从精神压力等问卷获取的资料，可以为服务对象提供一系列的评估报告，其中包括用来反映各项检查指标状况的个人健康体检报告，个人总体健康评估报告，心理评估，社会完好性评估，精神压力评估报告，社会危险评估，疾病风险评估等。
5.3 个人健康管理咨询 在完成上述步骤后，个人可以得到不同层次的健康咨询和其他健康管理服务。个人可以去健康管理服务中心接受咨询，也可以由健康管理师通过电话与个人进行沟通。内容可以包括以下几方面：解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响，制订个人健康管理计划，提供健康指导，制订随访跟踪计划等。
5.4 个人健康管理后续服务 个人健康管理的后续服务内容主要取决于被服务者(人群)的情况以及资源的多少，可以根据个人及人群的需求提供不同的服务。后续服务的形式可以是通过互联网查询个人健康信息和接受健康指导，定期寄送健康管理通讯和健康提示;以及提供个性化的健康改善行动计划。监督随访是后续服务的一个常用手段。随访的主要内容是检查健康管理计划的实现状况，并检查(必要时测量)主要危险因素的变化情况。健康教育课堂也是后续服务的重要措施，在营养改善、生活方式改变与疾病控制方面有很好的效果。
5.5 专项的健康及疾病管理服务 除了常规的健康管理服务外，还可根据具体情况为个体和群体提供专项的健康管理服务。这些服务的设计通常会按病人及健康人来划分。对已患有慢性病的个体，可选择针对特定疾病或疾病危险因素的服务，如糖尿病管理、心血管疾病及相关危险因素管理、精神压力缓解、戒烟、运动、营养及膳食咨询等。对没有慢性病的个体，可选择的服务也很多，如个人健康教育、生活方式改善咨询、疾病高危人群的教育及维护项目等。
6 发达国家健康管理服务的主要模式健康管理服务的模式在发达国家主要有六种[7]。
6.1 生活方式管理 主要关注健康个体的生活方式、行为可能带来什么健康风险，这些行为和风险将影响他们对医疗保健的需求。生活方式管理要帮助个体做出最佳的健康行为选择来减少健康风险因素。生活方式管理方案的结果在很大程度上依赖于参与者采取什么样的行动，因此要调动个体对自己健康的责任心。生活方式管理的策略可以是各种健康管理的基本组成成分。生活方式管理的效果取决于如何使用行为干预技术来激励个体和群体的健康行为。四类促进健康行为改变的主要干预技术措施是教育、激励、训练和市场营销。
6.2 需求管理 以人群为基础，通过帮助健康消费者维护健康以及寻求适当的医疗保健来控制健康消费的支出和改善对医疗保健服务的利用。需求管理试图减少人们对原以为必须的、昂贵的和临床上不一定有必要的医疗保健服务的使用。需求管理使用电话、互联网等远程病人管理方式来指导个体正确地利用各种医疗保健服务满足自己的健康需求。
6.3 疾病管理 着眼于一种特定疾病，如糖尿病，为患者提供相关的医疗保健服务。目标是建立一个实施医疗保健干预和人群间沟通，与强调病人自我保健重要性相协调的系统。该系统可以支持良好的医患关系和保健计划。疾病管理强调利用循证医学指导和增强个人能力，预防疾病恶化。疾病管理以改善病人健康为基本标准来评价所采取行动的临床效果、社会效果和经济效果。
6.4 灾难性病伤管理 为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务，要求高度专业化的疾病管理，解决相对少见和高价的问题。通过帮助协调医疗活动和管理多维化的治疗方案，灾难性病伤管理可以减少花费和改善结果。综合利用病人和家属的健康教育，病人自我保健的选择和多学科小组的管理，使医疗需求复杂的病人在临床、财政和心理上都能获得最优化结果。
6.5 残疾管理 试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。残疾管理的具体目标是：(1)防止残疾恶化;(2)注重残疾人的功能性能力恢复而不仅是病人疼痛的缓解;(3)设定残疾人实际康复和返工的期望值;(4)详细说明残疾人今后行动的限制事项和可行事项;(5)评估医学和社会心理学因素对残疾人的影响;(6)帮助残疾人和雇主进行有效的沟通;(7)有需要时考虑残疾人的复职情况。
6.6 综合的人群健康管理 通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，有的放矢。
7 将健康管理服务的理念渗透入全科医生的培养计划实际上临床医学大体分为专科医学和全科医学，与之对应的是疾病管理和健康管理。疾病管理以疾病为中心，着眼于疾病的诊断与治疗，现在已经比较成熟，也得到了长足的发展，目前国内所有的医院所做的其实就是发现疾病、治疗疾病。而健康管理则以健康为中心，致力于保持人的健康水平和抵抗疾病的能力，保障被服务人群的生命质量和生活质量，无论在国际还是国内虽然才刚刚起步，但已经得到越来越多的有识之士认可，社会有广泛的需求和市场，对健康进行管理应该说才是医疗卫生服务的最高境界。健康管理不仅仅是一个概念，也是一种方法，更是一套完善、周密、人性化的服务，其目的是让健康人更好地拥有健康，保持健康，让有病的人尽快地恢复健康、增进健康，并节约开支和有效合理的利用现有的医疗资源，通过健康投资实现降低健康消费。我们长期习惯了“生病就医”的医疗模式，在尚未完全发病的情况下对自己的健康状况不予重视，而当病魔袭来的时候，一切都已经晚了。据人民大学的一项调查显示北京市每年新增的贫困人口84%是因病致贫和因病返贫，有更多的人不愿或不堪接受目前医院提供的医疗服务，实际上这是目前中国医疗卫生服务中健康管理完全缺位导致的结果。作为防患于未然的健康管理正在全球悄然兴起，它以全科医学为基础，以健康为中心，以预防为主旨，以纠正不良生活方式、改善营养失衡为手段，以提高和改善人们的生活质量和生命质量为目的。严格定义上说，健康管理是对个体或群体的健康危险因素进行全面检测、分析、评估，作出健康评价和疾病预测并对全过程进行干预的一种服务。即如何评价人们的健康状况，怎么找出隐藏在人群中可能引起疾病的危险因素，分析和判断一个人离疾病还有多远，比健康还差多少，通过科学的健康测评和专业的健康调理去帮助人群去远离疾病和恢复健康。本教研室在安排全科医学生在各临床科室轮转实习过程中，结合相关病种，给予理论学习多种医学评估量表[8]。
7.1 对于个体一般情况的获取 学习明尼苏达多相个性测查表、健康状况问卷、症状自评量表、疲劳评定量表。
7.2 对个体情绪评定 学习汉密顿焦虑量表、汉密顿抑郁量表、世界卫生组织情绪状态问卷。
7.3 对个体睡眠质量的评定 学习匹兹堡睡眠质量指数量表、阿森斯失眠量表、睡眠个人信念和态度量表。
7.4 对烟酒与药物依赖评定 学习密西根酒精依赖调查表、Russell吸烟原因问卷、药物成瘾者生命质量测定量表、阿片戒断症状评价量表。
7.5 对慢性病患者的生存质量的评估 学习世界卫生组织生存质量测定量表、肝癌患者生命质量测定量表、肺癌患者生命质量测定量表、乳腺癌患者生命质量测定量表、糖尿病生存质量特异性量表、心功能不全QOL量表、西雅图心绞痛调查表、关节炎影响测量量表、癫痫患者生活质量评定量表、良性前列腺增生症患者生活质量量表、跌倒风险量表、疼痛评定量表系列。
7.6 对于老年人认知与神经心理评定 可以学习世界卫生组织老年认知功能评价成套神经心理测验、长谷川智能量表、慢性脑器质性人格改变评定量表、简易智力状态检查量表、数字方位短时记忆计算机测试法。通过标准化、量化的量表学习，为全科医学生成为合格的健康管理者打好基础。在此基础上，给学员传授多种慢性病临床诊治指南，通过理论联系实践，为健康管理服务中的进一步干预做好准备。诸如：(1)在内分泌科学习《2010版中国2型糖尿病防治指南》。(2)在呼吸科学习《2008版支气管哮喘防治指南》、《2004肺结核诊断和治疗指南》、《2003英国胸科学会指南：可疑急性肺栓塞的诊治》、《2004成年人医院获得性肺炎、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎的诊疗指南》、《2005社区获得性肺炎抗生素治疗指南》、《2006咳嗽的诊断与治疗指南》、《2007慢性阻塞性肺疾病诊治指南(修订版)》。(3)在心血管科学习《2009急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径》、《2009不稳定性心绞痛介入治疗临床路径》、《中华医学会心血管病学分会2010中国急性心衰诊断和治疗指南》、《中华医学会心血管病学分会2010年急性心肌梗死诊断和治疗指南》。(4)在消化科学习《慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版》、《2010非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》、《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。本教研室尝试案例教学法，通过师生之间、生生之间的多向互动，积极参与，平等对话和研讨，完成教学目标的教学方法。全科医学教学中采用案例教学法重点在于教学过程中为学生呈现典型的临床案例，在教师的教学启示下。引导学生进入问病、查体、设定辅助检查和治疗方案的模拟情境，引导学生的综合性医学逻辑思维、推理判断能力，在全科医学教学中运用案例教学法，有利于培养学生分析和处理实际问题的能力。以往教学过程中大多采用单向输出式的课堂讲授方式。在这种教学方式中，学习过程中“知”与“行”相分离，学习仅仅是记录和记忆的过程，而缺乏反馈及互动的实践过程，影响了学生对知识学习的深度和广度，应用能力随之下降。本教研室采用开放式教学模式，创设开放的学习环境，使学生能在轻松、方便的环境中吸纳知识和信息，充分挖掘他们的潜能，培养他们的自主学习能力，从而最大限度地提高教学效果。学生可通过查阅资料、分析讨论，参与问题解决的全过程，从中感受到学习的乐趣，学习热情迅速被调动起来;学生带着疑问听课，进入课堂后不再感到教学内容枯燥无味，能够主动地重组知识，思考问题、提出问题，处在主动探索的学习过程中。通过这种方式能够培养学生思考、研究、整理问题的综合能力，有利于调动学生的学习积极性、主动性和创造性。
8 要把全科医师培养成优秀的健康管理师随着科学技术和治疗手段的日新月异，越来越多的老百姓对医学专业术语和医疗保健进展知道的越来越少，谁能在专家和百姓之间架起沟通和信任的桥梁;谁来落实、监督和保障专家的诊疗建议实施;可以说我国的医疗卫生服务呼唤真正的全科医生到位，呼唤健康管理的尽快实施!2011年7月1日，国务院发布了《关于建立全科医生制度的指导意见》，指出：建立全科医生制度是保障和改善城乡居民健康的迫切需要。到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和“首诊在基层”的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格的全科医生，全科医生服务水平全面提高，基本适应人民群众基本医疗卫生服务需求。2007年7月4日，中国社区卫生协会在北京成立，新任卫生部部长陈竺上任后，第一次公开发表讲话时一语道明：“社区卫生服务工作是当前城市卫生工作的重中之重”、“要把发展社区卫生服务作为城市卫生改革的突破口”。2007年7月28日，中华医学会健康管理学分会成立，在成立大会上，中华医学会副会长、健康管理学分会主任委员白书忠教授指出，社区卫生将是健康管理主要方向之一。2007年7月17日，上海市卫生局联合财政、人事、劳动和社会保障部门联合发布《上海市全科医师规范化培养试行办法(2006—2010年)》，加强上海社区卫生服务中心全科医师的培养;2007年9月1日，上海市政府“买单”培养全科医生，面向全国招收的第二批全科医师规范化培训班正式开学，到2010年上海将完成1000名学员的招生和培养任务。2011年7月1日实施的国务院签发的《关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出：要规范全科医生培养模式。将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范化培养。在过渡期内，3年的全科医生规范化培养可以实行“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式[9]。同时，全科医生规范化培养以提高临床和公共卫生实践能力为主，在国家认定的全科医生规范化培养基地进行，实行导师制和学分制管理。参加培养人员在培养基地临床各科及公共卫生、社区实践平台逐科(平台)轮转。在临床培养基地规定的科室轮转培训时间原则上不少于2年，并另外安排一定时间在基层实践基地和专业公共卫生机构进行服务锻炼。经培养基地按照国家标准组织考核，达到病种、病例数和临床基本能力、基本公共卫生实践能力及职业素质要求并取得规定学分者，可取得全科医生规范化培养合格证书。从2012年起，新招收的临床医学专业学位研究生(全科方向)要按照全科医生规范化培养的要求进行培养。要适应全科医生岗位需求，进一步加强临床医学研究生培养能力建设，逐步扩大全科方向的临床医学专业学位研究生招生规模[10]。中国地广而且人口分布不均,全科医生制度的推广是最合适且有效益的医疗服务模式。对于一些偏远的、医疗资源相对不足的地区，以全科医生对疾病的处理能力，能解决大部分的医疗问题;对于人口稠密的、医疗资源丰富的地区,建立全科医生的制度,则可以有效利用医疗资源,避免浪费。纵观医学模式的发展趋势与实际需求,发展全科医生为中心的医疗卫生服务是必然的世界趋势。2005年10月，劳动和社会保障部正式发布健康管理师为新职业，作为健康管理师职业的唯一国家鉴定考核机构——卫生部职业技能鉴定指导中心，成立了健康管理师国家职业专家委员会，完成了卫生行业健康管理师职业标准、教材、题库开发及首批卫生行业健康管理师职业技能培训工作站认定。如果换个角度来看健康管理师培训，最需要的就是社区卫生服务中心的医护人员，因为他们承担的重任就是健康管理;未来的全科医师首先必须是健康管理师，他们需要的是在“健康管理”理念的指导下开展临床工作;“全科医师”首先应当是“健康管理师”。医学是预防的科学，两千多年前的《黄帝内经》即有“圣人不治已病治未病”，“治其未生，治其未成，治其未发，治其未传，瘥后防复”的理论，体现了“预防为主”的思想。其实全科医学一直也在强调疾病的预防。中医中药在中华民族的繁衍生息中发挥了不可替代的作用。中医在养生健体，调养身心方面具有丰富的经验和独特的效果。因此，在研究和应用健康管理的理论和技术时，如能坚持中西医并重，容纳中西医之长，形成具有中国特色的健康管理模式，实乃中华民族对全科医学的重要贡献。
【参考文献】
1 李晓静. 健康管理. 中国医药指南， 2011，9(6):163.
2 杨秉辉. 全科医学概论. 北京：人民卫生出版社， 2001.
3 张勘. 国外全科医学发展与上海全科医学专科医师制度探索与实践. 中国专科医师培养杂志，2007，2(2)：82-85.
4 张英姬, 陈虾. 全科医学服务中的“健康管理”及“健康代理人”理念. 中国全科医学，2010，13(6A):1752-1754.
5 陈君石，黄建始. 健康管理师.北京：中国协和医科大学出版社， 2007.
6 李针, 张曹亚, 赵凤珍，等. 以健康体检为引导，构建健康管理服务模式. 中华保健医学杂志，2010，12(6):480-482.
7 向月应, 邹贵勉. 健康管理模式研究进展.人民军医, 2008，51(8)：503-504.
8 张作记. 行为医学量表手册.北京：中华医学电子音像出版社，2005.
9 李园园. 我国健康管理发展现状与前景展望. 实用心脑肺血管病杂志，2010，18(11)：1723-1725.
10 国家发展改革委,卫生部,中央编办,教育部,财政部,人力资源社会保障部. 以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划.北京:2010.