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【摘要】 本研究通过建立和实施“三级查房质量评估体系”，加强三级查房的标准化、规范化、过程化管理，提高医疗质量，促进医院内涵建设。
【关键词】 三级查房;医疗质量;评估体系
医疗质量是医院管理工作的主要内容，三级查房是医院最基础、最重要的医疗活动之一，是最基本的一项医疗核心制度[1]。 目前三级查房作为过程管理的一项重要工作，缺乏一个科学、标准、全面的评估体系。
1三级查房现状分析
通过对2010年归档病历的回顾性分析，以及实地查看三级查房，发现目前医院的三级查房制度的落实越来越流于形式，普遍存在以下几方面的问题。
1.1认识不足，记录失真一些科室对三级医师查房的重要性认识不足，查房只是流于形式，查房记录内容浅薄、苍白单调，让实习生记录，而实习生中医基础理论薄弱，根本就记不全、记不准，对上级医师查房内容，意思表达不完整。从整体上看，住院医师记录内容雷同，病程记录似流水账，缺乏对患者的病情分析，致使一些查房记录出现失真;特别是对辅助检查项目的阳性改变，大多没有记录。采集病史、体格检查不认真、不规范，经常遗漏重要的病史和体征。个别虽有记录但没有对结果进行分析。低年资住院医师存在知识面窄，基本技能操作水平低，不能深入了解病史等问题。
1.2三级医师没有各司其职通过现场查房，发现三级医师查房质量不高，重点不突出，部分医师没有完成相应的查房目的。住院医师查房缺少对病人基本病情变化、治疗执行和反应的情况分析与记录;主治医师查房缺少亲自查询病史、体格检查以及对病人病情变化和医技检查结果的分析意见;个别主任医师查房只顾自己看病人，既没有病情分析，也没有诊断探讨，只关注医技查房结果，不对疾病作全面分析。对下级医师的查房未提出纠正意见。作为中医医院，在查房中医生更关注的是各类检验报告、西药治疗方案，而不重视辨证施治、中药方解等中医药诊疗方案的分析，更谈不上引经据典了。
1.3三级查房管理手段缺失从三级查房质量的医疗管理角度来讲，目前各级管理仅注重查房形式，对查房内容、查房内涵水平缺乏一个系统的评价体系。管理手段单一，只能通过住院病史、查房记录的检查发现问题，管理滞后。要真正落实三级查房制度对于提升医疗水平、保障医疗安全目的，完全只能依靠医务人员自身素质、工作责任心、临床专业水平等。如此滞后的管理手段显然与我们当前的医疗发展和现代化医院管理是极不相称的。
2三级医师查房内涵质量监控体系的建立
2.1三级查房评估标准的建立课题组针对上述评估中发现的问题，根据三级医师查房制度，以及我院医疗业务开展情况，明确规范三级医师查房程序，制订各级医师查房的重点内容和要求。主任医师查房重点解决急、危、疑、难和新入院病人的诊断和治疗问题，决定重大手术、特殊检查、特殊用药;主治医师查房重点是决定病人的系统检查和诊疗方案，评估病程记录质量、修改病程记录;住院医师查房基本要求是观察病人的所有情况，及时反馈上级医师，并作临时处理;在上级医师查房时报告病史，并提出需要解决的问题，及时、准确、完整地记录上级医师的诊疗意见。尤其突出中医思维在查房中的运用，强调各级医师查房过程中必须望、闻、问、切，处方用药的时候要辨证分析，要对下级医师介绍方剂说明，下级医师必须在病史记录中详细记录方解。
2.2建立三级查房考评体系建立院长查房、质控办现场考评、上下级医师查房质量互评、住院病人对查房满意度测评等考评体系，组织实施三级查房质量评估。院长查房，对临床科室反复强调三级医师查房的内涵质量重要性，质控医师与医务处人员定期下临床科室，现场考评三级查房，评估各级医师的查房是否重点突出，评估住院医师汇报内容齐全，上级医师分析病情等全面与否。尤其注重中医医师在查房时是否体现中医思维，是否运用辨证施治，是否对下级医生有方解说明等。同时检查运行病历，尤其狠抓三级医师查房内涵质量，检查上级医师查房后的病史记录是否及时、完整、准确，包括对患者病情、诊断及鉴别诊断的分析，当前治疗措施及效果的分析，以及下一步诊疗意见，避免流水账式的记录。同时，开展上下级医师查房质量互评，与住院病人对查房满意度测评。将评议结果反馈给医生，通过互评的形式，互相督促，规范三级查房，共同提高查房质量。
3效果与体会
3.1规范和完善了三级查房的形式与内涵通过对三级医师查房记录缺陷分析，医务质控部门的监督及各项监控制度不断完善和落实，本院三级医师查房内涵质量有了进一步提高，规范了三级查房的形式和内涵。提高了医务人员对三级查房工作的重视程度，不仅仅将三级医师查房作为一种工作程序。更重要的是把三级医师查房作为保障医疗安全，提高医疗技术水平的重要手段，规范查房，规范病史书写[2]。
3.2督促各级医师提高业务水平通过三级医师查房考核，促进各级医师业务学习。形成良好的学术氛围，通过三级医师查房的“问”、“讲”、“答”，在学习及工作质量方面都形成了严谨的工作氛围。督促各级医师提高业务水平，尤其是加强中医基础医学理论知识的学习，训练敏锐的观察力、合理的临床思维逻辑，加强中、西医新技术、新理论学习。从根本上提高三级医师查房质量，加强、规范三级医师查房记录，进而提高病案的内涵质量和医院的整体诊疗水平。
3.3有利于建立良好的医患关系三级查房的规范以及评估体系的建立，同时又起到预防医患纠纷、提高医疗质量的作用。尤其是通过三级查房满意度测评的形式，为医患沟通提供了一个良好的平台。加强了医生之间的团队合作;患者通过参与查房的全过程，对自身疾病的诊断、治疗、护理有了更清楚的了解，变被动地接受治疗为主动接受并积极参与解决自己的健康问题。既有利于“患者知情同意权”的实现，又有利于建立“和谐”的医患关系[3]。
3.4有利于医院业务技术管理过去缺乏三级查房的评估体系，医务管理在三级查房质量方面缺乏抓手。而通过评估体系的建立，给科室医务人员造成一定压力，也形成了一种持久动力。能促使科室扎扎实实抓好日常业务技术管理工作。能督促职能科室深入一线，掌握第一手资料。整个查房评估过程就是一个调查研究过程，经过查房的不间断循环，科室的病房管理、医疗质量管理、医疗安全制度的执行情况一目了然，这对防范和解决医疗纠纷很有好处。同时也增强了院领导与科室之间的凝聚力。面对面沟通，利于院科步调一致。查房通过分析评价、互动式学习、讨论与反馈，使科室充分理解医院各项工作标准，达到院科目标一致。总之，通过三级查房评估体系的建立，加强三级查房质量的环节管理，进一步规范和完善了三级查房的形式和内涵，加强了业务技术管理;督促医务人员的知识更新，改善了医患关系，有效地提高了医疗质量;更适合“以病人为中心”现代医学模式的需求。医院管理者和卫生行政管理部门要重视三级医师查房质量，将其作为考核和评价医院医疗质量和医师业务水平的主要指标，进而提高医院综合水平。
【参考文献】
1朱荣荣.浅谈三级查房中的三级责任.中医药管理杂志，2004，11(4)：55-56.
2刘宏，沈长琴. 提高病案质量关键在于各级医师重视并正确书写.中国病案，2001，2(1)：29-30.
3李伟，余华，马岳蜂，等.对三级查房制度的几点认识和思考.中国医院管理，2003，23(4)：28-29.