加强围手术期质量管理防范医疗风险

【摘要】  围手术期质量管理是医疗质量管理的重要内容，既反映一所医院的医疗管理水平及服务水平，也反映医务人员的医疗水平和个人素质。文中对围手术期的概念进行了阐述;第一，就国内外医院围手术期医疗风险情况进行了分析;第二，关于加强围手术期质量管理谈了几点想法 ：(1)强化教育和培训，提高医务人员质量意识;(2)建立健全围手术期质量管理标准;(3)强化对围手术期三个流程环节质量管理。手术作为治疗疾病的主要手段之一，探讨全程实施质量监控，对提高手术的质量和作用有着十分重要的现实意义。

【关键词】  围手术期;质量管理;医疗风险;质量控制

　　随着现代医学水平的不断发展和提高，人们对围手术期的处理更加重视。外科手术越来越细微，难度越来越大，对医院的要求越来越高。加强围手术期质量管理，防范医疗风险，确保患者手术安全，具有重要的现实意义。

　　1围手术期概念

　　围手术期也称手术全期(术前、术中及术后)，是指需手术的患者从入院后的手术准备到病人术后痊愈出院的全过程。围手术期处理是以手术为中心，包含手术前、中、后三个阶段的处理。在这三个阶段中，涉及人、资源、技术、时间和信息的相互作用，过程的环节多、风险大，必须加强质量管理，才能保证安全，规避医疗风险。

　　2国内外医院医疗风险情况分析

　　随着医学模式的转变和医院服务功能的扩大，医疗风险也随之增多。文献统计，WHO报告加拿大10%的患者每年要遭受一次医疗不良事件。美国每年有9.8万名名患者因医疗过失死于医院。我国医疗风险因技术失误占35%，据推算， 我国每年有163~700万起不同程度的风险事件。根据海南省医学会医疗事故鉴定的结果显示，手术相关原因引发的争议占总争议的65.45%，而医疗事故更是达到76%。单纯由于手术不当引起的医疗事故占到总数的21%[1]。据傅传刚报道,长海医院普外科1985—1987年共死亡手术病人62例。其中20例死于晚期癌肿全身衰竭,余下42例中有34例死于围手术期内,其中绝大多数死于手术后并发症。越来越多的临床实践证明,合理而周密的围手术期处理,是保证手术成功的一项重要环节。 可见控制医院医疗事故的重点应放在围手术期医疗安全质量管理。将围手术期医疗质量管理作为一个有机系统，按照系统的整体性、关联性、等级结构性、动态平衡性、时序性等基本特征的要求，剖析围手术期医疗全过程，是医院进行围手术期的质量管理新的实践。

　　3加强围手术期质量管理

　　围手术期包含着术前、术中和术后医疗三个部分。其流程是否顺畅直接关系到疗效。围手术期质量管理体系是对整个围手术期流程制定的标准、制度、规范进行质量管理监控。不断发现问题并及时解决问题。以防止医疗事故及差错的发生。

　　3.1强化教育和培训，提高医务人员质量意识围绕“以患者为中心，以质量为核心”的服务理念，增强质量意识、责任意识。加强医务人员对围手术期风险的认识，使医务人员牢固树立质量参与意识，调动科室内在积极性。同时，对医务人员要进行《宪法》、《刑法》、《民法通则》等国家法律的宣传教育，提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识。在相关法律、法规的框架内规范医患双方的契约行为，既充分尊重病人及家属的价值观、知情权、自主权，又以法律、法规及技术操作常规范围其医疗服务过程。

　　3.2建立健全围手术期质量管理标准以国家、军队有关的法律、法规、制度、规范和《医院管理评价指南》为依据，引入循证医学理念，完善围手术期质量管理规章和标准[2]。持续改进工作质量，重点检查在围手术期三级医师查房、术前讨论、会诊制度、知情同意、病历书写等核心制度的落实。对检查发现的问题进行讲解和培训，必要时通过院周会点到科室，批评到个人。

　　3.3强化对围手术期三个流程环节质量管理手术前的质量管理：术前准备是围手术期质量管理的基础，关系到手术能否顺利进行和治疗的成败。它包括术前评估、术前心理调适、身体机能调节与储备、手术方案制订、应急预案、麻醉选择、设备器材准备等。这个环节不能有丝毫的纰漏。强调：(1)根据手术分级和准入制度，明确各级医生允许进行的手术范围，不允许超级手术。(2)手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。(3)对甲类和乙类手术、探查性手术、年老体弱合并重要疾病及特殊情况者均进行术前讨论。对重大、疑难、致残、新开展及可能涉及纠纷的手术讨论后报医务部审批。三级查房、病情交代、家属签字等医疗文书的完成情况[3]。手术当日的质量管理：患者进行手术室后，认真核对患者姓名、性别、手术部位。各尽职守保证手术顺利完成。把好麻醉、手术、术中监护处置质量关。强调：麻醉、手术技术操作规范的执行力度，严格按预案加强高危病人的重要脏器、系统监测保护，凡参加手术的工作人员，要严肃认真执行各项医疗技术操作常规。认真处置并详细记录术中用药及生命指标监测情况。保证麻醉和手术的安全。手术后的质量管理：术后医疗的重点是生命指标及病情的监测和严重并发症的处理。当前，术后并发症处置不当已经成为医疗纠纷的主要因素，究其原因，是由于术后对患者监测不够，没有及时发现病情变化，导致处理不及时或不恰当所致。因此，把住术后处置康复质量关尤重要。要求外科系统各个专科制订各类手术术后治疗、护理和康复预案，严格按技术操作常规处置，并对完成质量进行实时监控和考核。

　　4讨论

　　围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。围手术期医疗参与人员众多，过程繁杂，环节较多，潜藏的风险也多。相关医护人员在质控中起着关键作用。围手术期质量管理不仅仅是质量管理人员的职责，更是全体人员的共同职责。术前医疗是围手术期医疗安全最为复杂的部分，术前医疗工作的好坏直接影响术中和术后的医疗效果，所以，管理者要重视术前医疗在围手术期医疗安全的基础地位，加大对术前医疗规范的建立并监督有效执行。术前医疗工作的重点是手术方案的制订。术中医疗包括手术过程、生命指标监测、应急处置、协作配合以及医学文件记录五个要素。手术过程既身份和部位识别、器械和耗材的准备和清点、麻醉和监测、手术路径、标本送检、结果回报、手术结束。生命指标监测包括各种生理指标的监测、观察病人情况以及病人对相关处置的反应等。相关人员的互相配合和协作是完成手术的必要条件，管理部门应制订或完善相关制度，保证手术顺利。应急处置，即对手术中可能出现的突发情况而进行的工作。医学文件记录，对术中医疗环节各项工作的真实记录。术后医疗包括麻醉复苏、病人转运以及术后恢复三个环节。构成三个环节的主要工作内容是术后护理和治疗、生命指标及病情监测以及术后严重并发症的处理。其中，生命指标及病情监测和术后严重并发症的处理应成为关注重点。围手术期医学记录作为信息的载体对于保证医疗安全起着重要的作用，规范而全面的医疗记录可以帮助对病情的把握，指导医疗操作，总结经验和持续改进，还可以评价医院质量管理体系的有效性和持续适宜性。由于医疗记录不全或不规范的医疗争议或医疗事故很多，值得引起重视[4]。术前准备是围手术期质量管理体系的重要组成部分和基础环节。术中和术后的重点是对病人生命指标的监测和对严重并发症的及时处置。加强围手术期质量管理，首先，提高全员参与自觉性和积极性;其次，以病人与社会的需求作为质量管理的出发点和落脚点;加大基础医疗质量管理力度，加强术前内涵质量，降低术中术后并发症发生率和死亡率是亟待解决的问题。

【参考文献】
  　　1王平. 医疗争议110例技术鉴定分析. 海南医学，2005，16(12)：168-169.

　　2樊宏，胡剑超，阳红，等. 加强围术期质量管理. 中国卫生质量管理，2011，18(4)：21-23.

　　3赵继顺，刘学勇. 加强围手术期质量管理防范医疗风险探讨. 中国误诊学杂志，2008，8(12)：8666.

　　4杜元太，梁春琦，习俊. 围手术期医疗安全的系统化管理初探. 中国医院，2007，11(6)：2-4.