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【摘要】 本文以临床路径为基础，从选择病种、优化临床路径、制定核算标准、规范核算流程等方面来研究了单病种成本测算的具体方法，其目的是为了确定较合理的收费价格，增强医院的核心竞争力，促进医院可持续发展。
【关键词】 临床路径;单病种成本;测算
AbstractIn this paper, based on clinical pathway, from the selection of disease, clinical pathway formulation optimization, accounting standard, normative accounting process and so on,the specific method of cost calculation of single disease was studied, the aim is to determine a reasonable price, to enhance the hospital's core competitiveness, promote the sustainable development of hospital.
Key wordsclinical path;cost calculation of single disease; calculation
2011年4月发改委与卫生部联合颁发了《关于开展按病种收费公式改革试点有关问题的通知》，其核心是要将现行的按项目付费为主的后付制付费模式改为按病种、按人头或按总额付费的预付制模式。目前，社保部门按病种付费是拟实施的一种新的科学支付办法，但按什么标准支付却成了一个难题。因此，医院需尽快研究单病种费用，以便衡量病种真实费用与社保偿付费用的差异，从而对病种费用进行有效控制。
1单病种成本测算的内容以临床路径为基础
进行单病种成本核算，它是以病种为成本核算对象，归集与分配费用计算出某一病种成本的方法。这与以往的回顾性病种成本核算不同，它对诊疗过程进行了干预，是标准成本核算的一种形式，而医疗成本的归集，是确定单病种定价收费标准的关键环节，结合“临床路径管理”确定“单病种收费”成本，能够使医院治疗行为更加规范化，收费行为更加合理化。“单病种成本”与临床路径管理是相互制约的关系，“临床路径管理”对“单病种收费”有制约性，两者的结合将患者的诊疗过程和费用联系在一起，使收费行为与治疗行为相统一，不仅治疗水平最高，而且医疗成本最低。
2单病种成本测算实施步骤准确的病种
成本核算，需依据医院健全的成本核算数据，如设立成本中心，搜集成本中心的相关资料，将直接成本归集于成本中心，确定非利润中心成本分摊的基础，进行成本分摊，在科室成本核算及项目成本核算等基础上进行病种成本核算。由此，可强化成本责任制的落实和成本转移流程的控制，也可通过各医院互相比较，以控制病种费用，提高医院经济管理水平。
2.1 制定核算基本流程先在各成本中心归集直接成本，主要包括：人力成本，材料和药品成本，设备折旧和维修成本，水电气成本等;再分摊辅助费用和管理费用。
2.2 做好核算的基础工作2.2.1选择合适的病种首先选配不含并发症的单一性病种，且诊疗技术较稳定，诊断治疗较成熟的病种。如：常规检查、治疗、手术和住院时间、药品和材料使用、手术所需等。将共性东西在流程中规定下来，使其规范化。同时，在此基础上再考虑若发生并发症需增加的项目，确定治疗该病种的常规流程，为下一步的成本测算提供依据。
2.2.2病种成本的收集整理进行病种成本费用的收集整理工作，也是成本核算工作中最复杂、最主要的一项。开展成本核算的人员虽然不是医学专业，但至少必须了解病种的一般常识及治疗规范，这样在收集成本和相互交流中才能掌握真实可靠的资料。在科室全成本核算的基础上，结合临床治疗资料，才有可能较为准确的核算出住院病人某一病种的成本。
2.2.3建立健全成本核算体系2010年12月新颁布的《医院会计制度》及《医院财务制度》明确规定了医院应进行全成本核算。即除了将直接费用计入科室成本核算体系以外，医院的辅助及行政管理部门费用、固定资产及房屋建筑物的折旧费，各种福利费用等都应计入科室成本体系当中。在开展科室成本核算时，根据医院管理模式，重点建立了卫生材料二级库房管理系统，科室药品核算系统，手术时间统计程序等。以此将卫生材料支出、手术时间等可直接统计到病人，药品成本按门诊、住院分类统计到科室。
2.3明确病种成本核算方法病种成本是病人住院期间所接受的全部检查、诊断、治疗、护理等各类劳务和物化成本的总和，分为直接成本和间接成本。临床路径为单病种诊治成本提供了较为真实和客观的直接成本依据。基于临床路径的病种成本结构可划分病种临床路径成本和病种基本成本两部分(见图1)。病种临床路径成本是通过病种临床路径的制定确定患者在病房和手术中直接的诊疗项目、药品、一次性耗材，包括：病房治疗成本、临床路径涉及的药品成本，医技成本和手术麻醉成本等。病种基本成本包括不能计入直接成本的人工费、公务费、材料费、折旧费、管理费、辅助费用等，分配某一项间接成本到相关部门[1]。病种核算应以科室成本核算为基础，而科室成本核算的准确性和分摊核算的合理性是病种成本核算方法的关键。
2.3.1病种各项成本分摊归集方法
2.3.1.1药品成本药品进价成本根据实际收费水平和科室相关药品差价率确定，药品服务成本可按药品成本比例分摊。
2.3.1.2材料支出在科室二级库中统计各病种类别的使用额，再根据该病种的患者数量计算。
2.3.1.3折旧维修支出专用设备折旧维修按该病种人次计算公用设备及房屋折旧维修根据占用时间(手术时间和床日)进行分摊。
2.3.1.4医技成本在准确核算医技科室全成本的基础上，测算出各科室的每工作量均次成本，再根据病种的检查次数计算得出。
2.3.1.5麻醉、手术成本准确核算麻醉科、手术室、护理部门的人力成本、管理费用、水电等日常公用支出，根据病种的手术时间比例进行分摊。
2.3.1.6病房护理成本先准确核算各个楼层护理部门的人力成本、管理费用、水电费等日常公用支出，并计算出每床日平均成本。再根据该病种在病区占用的住院床日分摊成本。
2.3.1.7医生人力成本根据工作(手术)时间划分手术成本和病区成本两部分。手术部分按手术时间比例分摊，病区部分按床日比例分摊。
2.3.2单病种成本间接费用分摊参数[2]见表1。表1单病种成本间接费用分摊参数
3单病种成本测算实施效果
3.1实施临床路径单病种测算前后比较见表2。以本院为例，通过开展单病种成本测算，可制定单病种医疗费用标准，实施单病种医疗费用控制，以加强医疗成本管理，降低医疗费用。图1基于临床路径的病种成本结构 表2实施临床路径单病种测算前后比较
3.2在临床路径的基础上测算单病种费用以此作为最高限价可较简洁、合理的测算出此单病种的核算价格，指导相关科室提供满足患者基本需求的服务项目，避免过度医疗，避免乱收、漏收费，也避免使用高价药品、高价耗材等情况。
3.3通过病种成本预测可以掌握未来的成本水平及变动趋势有助于把医院管理中的未知因素转变为已知因素，减少盲目性，不断提高成本管理水平。
3.4开展单病种测算，有利于医院提高服务质量 医疗质量关系到病人生命安全和身心健康，是医院的核心要素和生命所在。由按项目付费转变为按病种付费，这是一种支付方式的改变，这种改变将使得人们的经营理念、管理方法都必须相应的随之发生变化。同时，医院也需要用这些方法来规范医务人员的诊疗行为，以达到科学管理医院的目的。由此可见，进行临床路径的单病种费用测算研究，为医院的单病种费用控制和社保部门对医院按病种的付费标准提供科学的依据，便于医院及地区之间的横向和纵向比较。也在一定程度上实现医疗服务的标准化，有效抑制不合理、不规范的医疗行为，以保证医疗效果和服务质量，控制医疗服务成本，从而增强医院的核心竞争力。
【参考文献】
1李惠 ，刘子先，门峰.基于临床路径与CBR的单病种成本预测研究.工业工程与管理,2010，6(3):105-110.
2广东省单病种成本测算方案(试行).广东省卫生经济学会，2011.