点击显示 收起
【摘要】 价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。30多年来，中国的医疗卫生改革之所以不能更大程度满足公众的期望，就是因为目前的医疗体系并没有将价值放在第一位，而是偏重于商业行为。作为医疗体系的重要分支——药学，其发展随着医学的发展已经取得了长足的进步。但由于多种深层次原因，药品流通领域还存在这样那样的一系列问题，卫生行政部门、政府部门以及社会公众给予高度关注甚至聚焦。医院药事管理体制、机制亟待创新改革。本文引入价值医学模式的基本思想，重新审视医学的价值维度，探索医院药事管理如何体现以人为本、以民为本的新途径、新方法。
【关键词】 价值医学;药事管理;体制;探讨
AbstractValue-based medicine is practice medicine that established on basis of evidence-based medicine, which approachs the medical cost and the value of life. Recently 30 years, the reform of medical treatment in China has not well satisfied the people's expect. A part of the reason is that the medical treatment institution pay more attention on commerce, but not the value. Medicamentum, as an important branch of medical treatment. It has attract too much attention from the government, the Medical Administrative Command and the public, because of a kind of deeply order reason. To explore new channel and method that more humanization in pharmacy management, the main idea of value-based medicine has been used here.
Key wordsvalue-based medicine; pharmacy management; system; approach
价值医学——以循证医学为基础，结合医学社会学理论而发展起来的价值医学模式，实现了生理—心理—社会医学三种因素的有机结合，体现了以人为本的文化思想。基于循证医学基础之上的价值医学理论可以为整个社会提供一种评价治疗方案的工具，以帮助判断哪些治疗方案是最佳的，是合理可行的，哪些是没有价值的甚至是有害的。既能够优化治疗方案，规范医生诊疗行为，为患者提供高质量的医疗服务，又可能最大限度地减轻患者家庭和社会的经济负担，避免医疗资源的浪费[1]。价值医学的提出，表明医学观念已从最初的经验医学，历经循证医学，发展到目前的价值医学，价值医学就是要强调医疗对公众健康的价值。美国新的医疗改革方案的要点，即强调了医疗的价值，也就是指每花费1美元费用患者获得预后的改善。约翰霍普金斯大学Gerard Anderson认为，“大量医疗花费实际上未能帮助患者，还有可能将他们置于更大的危险之中。”专家估计，美国现阶段25%～50%的医疗费用其实对患者无益，反而可能有害。事实上，美国每年可减少高达30%的医疗费用(7000亿美元)而不降低生活质量。“价值”这一商业领域、经济领域及大多数工业领域中的宠儿，也逐渐被引用到了医疗保健领域中，由此就产生了新的临床医学模式——价值医学(value-based medicine)。从卫生经济学角度看价值医学，价值医学真正体现医学价值[1]。毫无疑问，到目前为止，价值医学是人类医学发展的最佳模式。这一模式的认定对于现阶段我国卫生行业药物流通领域中存在的一系列问题,具体说就是药价虚高以及不规范不合理的用药行为，具有现实意义。
1不规范不合理用药的危害
不规范不合理用药除了会导致治疗失败、发生药物不良反应、药源性疾病、给患者心理造成伤害、增加患者经济负担、在社会上产生不良影响等后果，而且也造成药品、医药资源、物资、资金和人力有形和无形的浪费[2]。有形的浪费是显而易见的不合理消耗,如大处方剩余药、重复用药和没有必要的合并使用多种药物;无形的浪费往往容易被医药人员和患者忽视,如使用毒副作用过大的药物、用药过度、不适当的联合用药,若引起药物不良反应和药源性疾病时,则浪费的不仅仅是药品和钱,同时耗费了医护人员的宝贵时间和精力,更严重的是给病人造成了损害。一项研究显示，美国40%死亡病例可能与药源性因素有关，明确因药品不良反应而死亡的人数为10.6万(7.6～13.7万)，居各类死亡的第4～6位。发展中国家住院病人中药品不良反应发生率为10%～20%。 我国每年约500～1000万住院者发生药品不良反应，约19.2万人死亡。药物不良反应对社会的不利影响还表现在于加重社会负担。例如，最严重的反应停事件，在全世界造成数千名短肢畸形儿,其中半数以上陆续死亡,幸存下来的畸形儿,由于丧失劳动能力，甚至无生活自理能力,终生都要依靠家庭社会力量的帮助。给个人、家庭带来巨大的痛苦，给社会造成沉重的负担。不规范不合理用药给患者带来的损害具有慢性和不确定性，影响往往是持久的。
2目前我国药品流通领域的现状和存在的主要问题
我国药品流通企业不仅数量多，规模小，而且布局极不合理。我国的药品批发企业主要是从传统的三级批发体系基础上发展而来的，批发企业数量庞大，分散经营，各自为政，规模化不够，集约化不够，网络化不够，经营范围能够覆盖全国的批发公司数量极少。通过整顿和市场竞争，全国的药品批发企业数量已有所减少，但是其“多、小、散、乱”的局面仍没有得到根本扭转。药品生产工厂成为药品生产商，医药公司成为药品批发商，医院和药店是零售商，最终消费者是患者。我国绝大多数城乡居民都是依靠自费医疗来保障健康的，享受公费医疗、劳保医疗和医疗保险的属于少数，即使在城市自费医疗的比重也很大。药品流通领域存在的问题首先是医药不分业。与一般的消费品不同，药品的销售基本上是患者通过医生的处方在医院购买，大约80%的药品是医院药房销售的。由于医院对药品销售的垄断，使得市场形成价格的机制在这一领域受到扭曲，突出表现为药价的虚高。其次，在国家财政对医院的投入不足的情况下，医院过分依赖“以药养医”的机制来维持其正常的运转。由于消费者对药品的使用没有自主选择的权力，“以药养医”机制导致药品的过度使用。这不仅造成资源的浪费，也为上游的医药工业、流通业提供了虚假的需求信息，造成了大量重复建设，加剧了医药产业结构的不合理程度，而且为药品高回扣、虚高定价提供了制度基础。第三，信息化程度参差不齐，信息资源不能共享。总体情况来看，我国医药流通主体的信息化水平非常低。第四，现代化物流手段未得到广泛和有效应用。第五，市场中介组织发育不良。目前，由于我国药品流通体系仍然以传统流通主体为主，电子商务条件下的新型市场中介组织的产生和发展所需要的条件还不完全具备。第六，医药公司在销售策略上采用一些不正当的促销手段以及医生用药动机和行为的偏离。
3价值医学模式
对医院药事管理提出新要求尽管不规范不合理的用药会导致治疗失败、发生药物不良反应、药源性疾病、给患者心理上的不良影响、增加患者的经济负担、浪费医药资源以及对社会产生负面影响等等的危害。然而，在实际医疗工作中,由于医务人员受个人专业技术水平限制,对药物之间相互作用了解不全面以及受市场经济利益驱动等多方面原因,造成不合理用药现象比较常见。现已成为医学界、卫生行政管理部门和人民群众普遍关注的问题[3]。随着医疗卫生体制改革的不断深入，现代医学模式的转变, 医院药事管理面对新的形势,必须转变药事管理理念，科学提升医院药事管理水平，从注重“药”的管理转向“人”的合理用药管理，从注重“药与病”的自然属性，转向注重“药与人”的社会属性，在合理规范用药上狠下工夫，真正实践以人为本、以民为本的价值医学模式新思想。价值医学是一种探讨患者所期望的生命价值与治疗费用相结合的建立在循证医学最佳证据基础上的实践医学。具体而言，价值医学建立在循证医学最佳证据的基础上，将基于生物医学的最佳证据与患者生活质量及治疗的经济花费最大限度地结合起来，通过运用成本-效用分析等方法定量评价一项治疗方法带来的生活质量的提高或者有效寿命的延长，是对生命质量中“质”的具体量化。从价值医学的角度重新审视临床用药中存在的一些问题，不难看出，药物流通领域中存在的种种不规范不合理的原因，内在的原因是忽略了“病”与“人”的关系，忽略了病人的社会属性，而外在的原因则是一种在医患信息完全不对称的前提下出现的不正常的市场行为手段。在市场环境和经济利益左右下，医学的价值维度受到冲击，出现困惑，医疗卫生事业的发展目的和方向出现了偏离，卫生机构与社会之间变得越来越不和谐，这是我们亟待需要改变的。
4价值医学模式的提出对药事管理体制创新改革的现实意义
4.1要改变医疗机构“以药养医”的补偿机制，建立以政府“购买服务”为主的补偿机制要严格按照《关于卫生事业补助政策的意见》规定，对非营利性医疗机构的补助以“定项补助”为主,切实改革按人头的“定额拨款”为“定项拨款”,建立“养事不养人”的投入新机制。
4.2建立以患者价值为中心的治疗“最佳方案”评估体制，重点包括用药评估可以从专家组综合评估逐步过渡到计算机系统“最佳方案”应用软件进行评估，软件系统要向公众开放。卫生行政主管部门要组织专家对“最佳方案”的制定和实施进行审查和修改。
4.3对医院药事管理工作的考核评价首要是考核临床医生给患者的药物治疗方案与“最佳方案”的偏离程度，考核医院药事管理部门对不规范、不合理用药的管理效果。考核对象是医生和管理者。
4.4改革药品定价体制,从源头上抑制药价虚高我国药品市场的特点是,极少的创新药品和大量的仿制药品存在。在这样的市场环境和政策框架下,需要进一步完善价格管理机制,将仿制药品和专利药品分开，分类、分别管理，既能够充分保护知识产权，又能调动医药企业对药物基础研究的积极性，挖掘其内在动力。
4.5大力推行医疗机构药品集中招标采购管理,规范药品流通秩序药品集中招标采购是当前纠正医药购销中不正之风、减轻社会医药费用负担、保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施的具体措施,同时也对改善医疗机构经济运行机制、规范药品流通秩序和推进药品流通体制改革产生积极的影响。
4.6改变传统的监管方式，稳步推进基本药物制度改革基本药物制度作为我国医疗卫生体制改革的五项重点改革之一,对于规范药物合理使用、药品供应系统的建立、提高药品的可负担性、加强药品管理、切实减轻群众个人支付的医药费用负担等有着极其重要的意义[4]。但是，由于药品是一种特殊的商品，集中招标采购既是流程复杂的商业活动，也是专业性很强的业务活动，同时也是一项声势浩大的社会活动。由于专业性很强，政府已无法对药品集中招标采购过程中出现的各种问题进行有效监管，导致监管不力。基本药品集中招标采购需要采用更高效、更低成本和切实有效的监管方式——即网上全程实时监管，充分运用现代信息技术，在医药电子商务和电子政务融合的前提下，建立全面、系统、客观、准确的绩效评估体系和全面透明的信息公开披露制度，它改变了以往重视合同的制定，忽视合同的履行，重视集中进行的招标项目，忽视分散进行的非招标项目采购的监管方法，彻底解决政府行政部门与医药企业、医疗机构之间的信息不对称问题，使得对药品的监管无处不在，使得基本药物制度真正落到实处。
4.7价值医学呼唤医学仁爱精神的回归“医乃仁术”体现了医学的真正精髓[5]。再高超的技术、再有效的药品，也替代不了仁爱之心。价值医学模式强调了从医、从药人员的职业价值观，其内涵实质就是医学仁爱精神。科学、有效、经济地使用药物，反映了以人为本的价值医学理论思想，是价值医学模式与医学发展最终目标的和谐统一。如果公众需要将更多收入用于买药，那将是医学发展的倒退。事实上，在中国古代医学思想以及在白求恩、南丁格尔的精神指引下，价值医学思想理念早已成为医德高尚的从医者一直以来履行的职业操守，医学是人类的一种创造，它的价值取决于是否满足人们的需要以及满足的程度。医学又是人类一项崇高的事业，医护人员的价值体现与经济效益应该关系疏远，她体现在审美、公正、人类尊严、自主性、正直信仰和利他主义，是一种道德操守，其特性和内容阐述的是一致的，体现在尊重人的价值、维护他人利益及遵守道德、法律和人道主义原则。价值医学模式的产生和被认同，是医学发展的必然要求，也是医护人员的真正价值体现。
【参考文献】
1王梅.价值医学真正体现医学价值.中国医药报(经济周刊 论坛)，第B08 版，2010-10-14.
2姚伟珉. 浅议医院临床用药不合理的致因与解决措施. 亚太传统医药，2009，5(1)：96-97.
3张树华，黄桂华.对临床不合理用药的研究. 山东大学，CHKD博硕士学位论文全文数据库，2007.
4邓燕.刍议我国基本药物制度推进落实中应当注意的法律问题.中国卫生法制，2010，18(2)：10-12.
5褚詹玄.古代医学仁爱精神的现代价值. 医学教育探索，2010，9(1)：114-116.