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【关键词】 肝；辨证论治；医案
赵智强教授长期从事临床、教学与科研工作，有着丰富的临床经验，尤在中医儿科与内科领域造诣颇深。老师在从肝论治女性疾病中有着自己独特的见解，取得了较好的治疗效果。 女子以肝为先天，肝对于人体情志的条达，气血的流畅起到重要调节作用。情致失调每每损伤肝脏，致使肝失疏泄，气机不畅，而生诸病。正如朱丹溪所谓：“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”临床多表现为情绪抑郁，或急躁易怒，面部色素沉着，胸中仄闷，咽中梗阻，乳房结块，月经失调，痛经，小腹胀痛等。现分别从外科、皮肤科、妇科各举一病例来介绍老师相关临床经验。
1 单纯性甲状腺肿大
甲状腺肿大属于中医学“瘿病”、“瘿气”、“瘿瘤”等范畴，多见于青中年女性。老师认为病因除饮食及水土失宣外，还与青春期的肝气怫郁及中年期的情志内伤有关。正如《济生方·瘿瘤论治》曰：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”《诸病源候论·瘿候》亦曰：“瘿者由忧患气结所生。”女子以肝为先天，其生理特点与肝经气血关系密切，长期忧思郁怒，使肝气郁滞，气机不畅，则津聚痰凝，痰气搏结颈前，日久引起血脉瘀阻，气、痰、瘀壅结颈前而发为瘿病。治疗从肝论治，常用柴胡、香附、广郁金等疏肝理气解郁，并多用夏枯草清肝火，散郁结。老师认为夏枯草味辛能散，苦寒泄热，功善宣泄肝胆郁火，清痰火，散郁结，舒畅气机，用之每有良效。化痰散结药多用炙僵蚕、白芥子、海藻等，其中白芥子辛温，能祛皮里膜外之痰。软坚散结药多用炙鳖甲、煅牡蛎等。对于久病伤阴者，多用大麦冬、天花粉、石斛、知母等养阴生津。此外，多用川芎、桃仁、红花、丹参等活血化瘀，以助肝气疏泄条达及有形之结消散。
典型病例：例1，女，44岁，2007年7月16日就诊。患者左侧甲状腺肿大，表面光滑，质地柔软，局部压痛不显，随吞咽上下移动，经西医院B超检查提示：左侧：3.5 cm×2.1 cm。诊断为“甲状腺肿瘤（良性）”，建议手术摘除。双侧乳腺小叶增生，平素急躁易怒，面部色素少有沉着，苔厚，舌质暗，脉小弦。辨证：肝气郁滞，蕴而化热，搏结痰瘀。治法：清肝泄火，化痰活血，软坚散结。处方：夏枯草12 g，青皮10 g，八月扎12 g，山慈菇15 g，煅牡蛎（先煎）20 g，炙鳖甲（先煎）12 g，炙僵蚕10 g，生薏苡仁15 g，炒白芥子10 g，川芎10 g，桃仁10 g，天冬10 g。方解：夏枯草清肝火，散郁结；青皮、八月扎疏肝理气散结；炙僵蚕、炒白芥子化痰散结；煅牡蛎、炙鳖甲软坚消结；川芎、桃仁活血化瘀，以助消肿祛斑；天冬滋阴润燥，且能消瘤。服用上方1个月后，肿块明显缩小，继服2个月后颈部肿块消失。
2 黄褐斑
黄褐斑，属中医学“面尘”、“黧黑斑”等范畴，女性多于男性。老师认为本病多因精神抑郁，情志不畅，导致肝气郁结。肝失条达，血行不畅，致使络脉瘀滞，颜面失养而生黄褐斑，它是人体肝气郁结的外在表现。因此，疏肝理气是治疗黄褐斑的第一要法。临床选药多用柴胡、香附、广郁金、大白芍等疏肝解郁，同时活血化瘀贯穿始终，因肝郁日久易化火，故多加用凉血活血之品，如赤芍、丹皮、紫草、凌霄花等。黄褐斑好发于面部，风性轻扬，高巅之上，唯风可到，故常加少许祛风散邪与引经药，如白芷、白僵蚕、蝉衣等，一则退翳消斑，二则引诸药上达于面部。此外，肝郁日久，耗伤阴血，亦可导致肾精不足。而肾为先天之本，精血之源，肾阴不足，不能上滋肝木，亦可使肝失条达而郁结。肾阴不足，不能养肤、润肤，肾之本色（黑）注于颜面，故面部斑黄而色泽晦暗。如《外科正宗》曰：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华面，以致火燥结成斑黑，色佳不泽。”临床上加入制黄精、制首乌、炙女贞等滋肾养阴之品，既可美容养颜，更可益肾抗老防衰。 典型病例：例2，女，36岁，2007年12月11日就诊。面部色素沉着，以两颧部为甚，痤疮少作，情绪抑郁，夜寐欠安，双侧乳腺小叶增生，苔薄，舌质暗，脉细。辨证：肾精不足，肤失所养，肝郁气滞，瘀血凝滞所致。治法：疏肝解郁，活血化瘀，佐以滋肾养阴。处方：夏枯草12 g，香附10 g，紫地丁12 g，天葵子10 g，白芷10 g，凌霄花10 g，紫草10 g，红花10 g，川芎10 g，制首乌12 g，制黄精12 g。方解：夏枯草清泄肝火，消散乳部肿块；香附疏肝行气解郁；紫地丁、天葵子清热解毒以消颜面痤疮；凌霄花、紫草、红花、川芎活血化瘀、流畅血脉以消斑；制首乌、制黄精滋肾养颜；白芷祛风散邪，引药上行，直达病所。服用上方2个月后，面部色素明显转淡。 3 高泌乳素血症 现代医学认为：高泌乳素血症是一种下丘脑—垂体—性腺轴疾患，是由于多种因素引起垂体前叶嗜酸性细胞分泌过多的泌乳素（PRL）所致，泌乳素升高可使下丘脑—垂体—性腺轴功能紊乱，临床上表现为：女性闭经、溢乳、不孕、月经失调、痛经等。西医治疗主要使用麦角胺类衍生物，以“溴隐亭”最为常用，但不良反应较大，且停药后易于复发。 本病属中医学“闭经”、“月经不调”、“乳泣”、“不孕”等范畴。老师认为发病主要与肝肾功能失调有关。肾精亏虚则肝失所养，疏泄失司，肝火旺盛，逼汁外泄而表现为溢乳；情志失调，肝气郁结，气血失调，而表现为月经不调、闭经、痛经等。故治疗宜滋肾清火，疏肝活血通经。常用制黄精、炙女贞、制首乌等滋肾养阴；夏枯草、柴胡、香附、广郁金等清肝理气消散郁结；大白芍缓肝柔肝，敛肝回乳；川芎、丹皮、赤芍、紫草等活血通经，冀经调以利肝气疏泄。 典型病例：例3，女，35岁，2007年9月4日就诊。患者自生产后溢乳不已至今（孩子已8岁），色白或无色，2007年8月17日查泌乳素（PRL）：33.48 μg/L（正常3.5～24.2 μg/L），月事产前2～3个月一行，产后正常，周期尚准，3～4日即净，经期乳房胀痛。近4个月来痛经，情绪欠稳，有时偏执，长期睡眠时间较少，每夜约为5～6 h，体力尚可，怕冷，肌体欠温，纳谷与二便均正常，有乳腺小叶增生史，面部痤疮少作，苔薄，舌质淡红，脉细。辨证：肾虚肝旺，气滞血瘀。治法：滋肾疏肝，行气解郁，活血化瘀。处方：夏枯草10 g，香附10 g，广郁金10 g，柴胡5 g，青皮10 g，左牡蛎（先煎）20 g，生麦芽20 g，炒当归10 g，丹皮10 g，紫草10 g，紫地丁15 g，白芷10 g，生首乌15 g，炙女贞10 g。方解：夏枯草清肝火，散郁结；香附、广郁金、柴胡疏肝理气以解郁结；青皮行气散结；左牡蛎软坚散结；紫地丁清热解毒以消痤疮；丹皮、紫草清热且能活血化瘀；炒当归养血活血；生首乌、炙女贞滋肾养阴，制约肝火；生麦芽疏肝回乳。服用上方2周后（9月17日）查PRL：24.17 μg/L，继服2个月后（11月7日）查PRL：23.45 μg/L，已达正常范围。
作者单位：1 210029 江苏南京，南京中医药大学（*06级硕士研究生，△通讯作者）