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【摘要】 李东垣的著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》等，其中时间医学观非常显著，观点明确，内容丰富。本文旨在梳理、挖掘其时间医学的内涵，凸显“时间”在疾病诊断、治疗、预后、养生中的重要作用，明确其著作在研究中医时间医学中的重要地位。
【关键词】 李东垣;时间医学
Analysis on medical thought on Lidongyuan period
FANG Qiong.
李东垣，名杲，字明之，晚号东垣老人，金元四大家之一，主要著作为《脾胃论》[1]、《内外伤辨惑论》[2]、《兰室秘藏》[3]等，笔者经过对以上著作的研究分析，认为东垣医学中的时间观非常显著，不但观点明确，内容也十分丰富，而且其理论渊源均出于《内经》[4]，可惜在后世研究东垣的文献中，很少提到这一方面。现就东垣文献中的时间医学，以因季立法、时令方药(时令方药是指在治疗季节性疾病或一般疾病时按不同季节特点选用不同的方剂或药物)、择时服药三个方面进行论述。
1 因季立法——春宜吐，春夏宜汗，秋宜下，冬闭藏
汗、吐、下是三种重要的治疗方法，其作用的发挥也受季节变化的影响，仲景著作中已有“春宜吐，春夏宜汗，秋宜下”等因季立法的治疗观点。东垣《脾胃论·用药宜禁论》则对此又有发展补充，提出“冬闭藏”，明确指出其理论依据为“夫四时阴阳者，与万物浮沉于生长之门，逆其根，伐其本，坏其真矣”(《素问·四气调神大论》)，并进一步阐解：“必本四时升、降之理，汗、下、吐、利之宜。大法：春宜吐，象万物之发生，耕、耨、科、斫，使阳气之郁者易达也。夏宜汗，象万物之浮而有余也。秋宜下，象万物之收成，推陈致新，而使阳气易收也。冬周密，象万物之闭藏，使阳气不动也。”如果违反这个原则，就是助长了时令的胜气，“如春、夏而下，秋、冬而汗，是失天信，伐天和也”。
2 时令方药
2.1 时令方药组方遣药的基本原则 “用寒远寒，用热远热”的意思是人与自然界息息相通，春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。为顺应人体这一时间节律的变化，必须在阴寒季节慎用大寒药，在阳热季节慎用大热药，否则“不远热则热至，不远寒则寒至，寒至则坚否腹满，痛急下利之病生矣;热至则身热吐下霍乱，痛疽疱疡，瞀郁注下，目闰瘛肿胀，呕鼻衄头痛，骨节变内痛，血溢血泻，淋闷之病生矣”(《素问·六元正纪大论》)。说明治疗疾病不顺应时令变化，不仅无效，反而可能变生诸多其他病证。东垣时令方药正是在《内经》“用寒远寒，用热远热”这一时间治疗原则指导下制定选用的，它充分体现了时间医学的特点。如《脾胃论》云：“夫诸病四时用药之法，不问所病，或温或凉，或热或寒，如春时有疾，于所用药内加清凉风药;夏月有疾加大寒之药;秋月有疾加温气药，冬月有疾加大热药。”
2.2 东恒时令方药的运用经验总结 李东垣对时令方药的实际应用，一方面表现为季节性方剂，这些方剂本文暂称“因时制方”;另一方面表现为因时加减用药，即在原主治方剂的基础上加减某些时令药物，暂称为“因时加减用药”;第三方面根据四时阴阳升、降之理，在某季节禁用某些药暂称为“时禁”。
2.2.1 因时制方 东垣据四时变化特点和时病制订了许多脍炙人口的常用方剂。
补中益气汤，我们大多知道这是一张补气升阳的基本方，而很少知是东垣因时制定的春季时令方。李东垣认为，春气主升浮，若因饮食劳倦，脾胃气虚使春气不行，则阴火上冲而病“热中”，证见“气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒，而生寒热”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》)。东垣以补中益气汤“辛甘温之剂，补其中，升其阳”，是对《素问·至真要大论》“劳者温之，损者益之……温能除大热”治则及其《素问·厥论》“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰”四时阴阳节律的综合发挥运用。现代赵安业用以治疗常见的春季发困的“春困发陈汤”，就是由补中益气汤化裁而来的。
清暑益气汤，顾名思义是为治疗夏季暑病而设。长夏湿气盛，“多四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而少，大便溏而频宜以清燥之剂治之，名之曰清暑益气汤主之”，“今暑邪干卫，故身热自汗，以黄芪甘温补之为君;人参、橘皮、当归、甘草，甘微温，补中益气为臣;苍术、白术、泽泻，渗利而除湿;升麻、葛根，甘苦辛，善解肌热”(《脾胃论·长夏湿热困脾尤甚用清暑益气汤论》)。夏月伤暑之病，大都由于饮食不节、劳倦过度损伤了脾胃的元气，导致暑热侵害身体而发病的。本来暑伤元气，汗出不止，处方中不宜犯泽泻、猪苓、茯苓、灯芯、通草、木通淡渗利尿重伤津液的药禁。但是因为长夏是时令湿热旺盛，暂时需要用这些利小便的淡渗药，以泻脾胃湿热的病邪，湿热去，脾机健复，才能助肺以生肾，加强肾的化源。清暑益气汤正是因时而权益订立的方剂，至今仍被视作夏令圣方，实践反复证明了因时治疗的科学性。
升阳益胃汤，为秋季的时令方。“脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收。时值秋燥令行，湿热少退。体重节痛，口苦舌干，食无味当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。黄芪、半夏、人参(去芦)、炙甘草、白芍药、防风、羌活、独活、橘皮四钱，茯苓、泽泻(不淋勿用)、柴胡、白术、黄连”(《脾胃论·肺之脾胃虚论》)。此处东垣已明言升阳益胃汤是为秋季而设的时令方。秋季为肺气当旺时，为什么用人参、白术、芍药之类更加补肺呢?“为脾胃虚，则肺最受病，故因时而补，易为力也”。
神圣复气汤，为冬季时令方。冬月寒禀，易病“复气”“腰背胸膈闭塞疼痛，善嚏，口中涎，目中泣，鼻中流涕不止，或如息肉，不闻香臭，咳嗽痰沫。上热如火，下寒如冰，头作阵痛，目中溜火。干姜、黑附子、防风、人参、郁李仁、半夏、升麻、藁本、甘草、当归身、柴胡、羌活、白葵花”(《脾胃论·脾胃损在调饮食适寒温》)。神圣复气汤，治暑往寒来的“复气”，乘冬令足太阳寒水和足少阴肾水当旺之时，子能令母实，引起肺金气实，反来侵侮脾土，导致心火和肝木都受邪气的影响，而出现上述症状。《内经》云“大胜必大复”，根据胜复的理论，制定的神圣复气汤，是对《素问·至真要大论》“治诸胜复，寒者热之，热者寒之”、“抑者散之，燥者润之”、“衰者补之，各安其气”治则的具体运用。
除上述以外，东垣著作中尚有如补脾胃泻阴火之升阳汤、凉血地黄汤、清燥汤、黄芪人参汤、三黄丸、草豆蔻丸等根据四季不同特点而制定的其他时令方。
2.2.2 同一处方因时加减用药 在原有处方运用基础上随季加减：如《脾胃论·劳倦所伤始为热中论》载补中益气汤，夏季加白芍三分。《内外伤辨·饮食劳倦论》载加减平胃散，夏季加炒黄芩。三黄丸，冬季少加草豆蔻丸。《医学发明·饮食劳倦论》[5]载朱砂安神丸，长夏加苍术、白术、泽泻、麦冬、五味子、人参。羌活愈风汤，望春、大寒之后，加半夏二两、柴胡二两、人参二两;望夏之月半，加石膏二两、黄芩二两、知母二两;季夏之月，加防己二两、白术二两、茯苓二两;初秋、大暑之后，加厚朴二两、藿香二两、桂枝一两;霜降之后望冬，加附子一两、官桂一两、当归二两等。
2.2.3 同一病症，随季节而变化用药 由于患病季节不同，用于同一病症的药物亦有不同。如《脾胃论·脾胃胜衰论》云补中益气汤治疗表虚自汗，春夏加黄芪;秋冬加桂枝。腹痛，秋冬去芍药，加半夏、生姜或智仁、草寇类;夏月加黄芩。治疗月真、满闭塞，膈咽不通，冬月宜加吴茱萸;夏月宜加酒洗黄柏，六七月间加五味子、麦门冬。治疗噎塞，冬月加吴茱萸;夏月加青皮、陈皮、益智、黄柏，或以消痞丸合滋肾丸。气涩滞、食不下，三春之月，多用陈皮，少用青皮，更加风药;初春犹寒，少加辛热之益智仁、草豆蔻;秋月加槟榔、草豆蔻仁、缩砂仁或白蔻仁;冬月加吴茱萸、人参。痰嗽，春夏大温，加佛耳草三分、款冬花一分;夏月加五味子三十二枚、麦冬二分或三分;冬月加去节麻黄五分等。
2.2.4 时禁 《脾胃论·用药宜禁论》云：“时禁者，必本四时升降之理，汗、下、吐、利之宜。大法，春宜吐，夏宜汗，秋宜下，冬固密故冬不用白虎，夏不用青龙，春夏不服桂枝，秋冬不服麻黄”，上法在应用时当然不必过于执着，所以又提出“有病则从权过则更之”的论点，仍然注意辨证论治，“权变用药”。重要的是我们要重视它的时间内涵及其原理。
3 择时服药
李东垣也非常重视利用时间服药，来增强疗效，并有严格的规定。初步统计研究可分为食前服、食后服、食远服、空心服、五更服、上午服等，这些服法的时间都是根据《内经》记载的昼夜阴阳消长的节律所制定的。下面就补阳补气类方药，补养阴血安神类方药服用的时间分别举例说明。
3.1 补益脾胃阳气类方药 宜上午服用：清晨至午前，人体生理中，人气处于上升阳旺的时期。为适应这一生理状态，并使药物在体内最有效地发挥治疗作用，补阳补气类方药，一般宜于这一时区服用。李氏治疗脾虚阳陷的各种病证，都强调宜于清晨至午前服用，认为此时用药，“药必神效”，所谓“因时而补易为力”，如《兰室秘藏·内障眼论》“补阳汤：治阳不胜其阴，乃阴盛阳虚，则九窍不通，令青白翳见于大眦，及足太阳、少阴经中，郁遏足厥阴肝经，气不得上通于目，故青白翳内阻也。当于太阳、少阴经中，九原之下，以益肝中阳气，冲天上行每日清晨，以腹中无宿食，服补阳汤”。《内外伤辨·饮食劳倦论》“补中益气汤，早饭后温服”。
3.2 补养阴血、安神类方药 宜午后至夜间服用：午后及夜间的子时前，是人体气机下降，阴气转旺的时区，为了适应这一生理变化，并使药物在体内最有效地发挥作用，某些方药，如补养阴血、安神类方药，一般宜于午后或夜间服用。阴血属阴，夜间阳降而阴长，是阴气旺的时限。滋养阴血的药物夜间服用，值阴气当盛的时期，能尽可能有效地促进阴血的滋生，因此滋阴养血类药物最适宜的服用时间是夜间。《兰室秘藏·内障眼论》载“芎辛汤：治两眼昼夜隐涩难开，羞明恶日，视物昏、暗，赤肿而痛。细辛、川芎、蔓荆子、甘草、白芷、防风，上口父咀，都作一服，水二盏，煎至一盏，临卧温服”。“神效黄芪汤：治浑身麻木不仁，或头面手足肘背、或腿脚麻木不仁，并皆治之。如两目紧急缩小，及羞明畏日，隐涩难开，或视物无力，睛痛昏花，手不得近，或目少精光，或目中热如火，服五六次可效。蔓荆子、陈皮、人参、炙甘草、白芍药、黄芪，上口父咀，每服五钱，水二盏，煎至一盏，去柤，临卧稍热服之”。安神类方药具有镇静催眠作用，主治夜卧烦躁不宁的病证，这类方药常由滋养阴血与质重镇摄药物配伍组成，所以，于夜卧时服用，既可起到镇静催眠的目的，又符合阴药服于阴时的规律。如《兰室秘藏·头痛论》记“安神汤临卧热服”。
总之，李东垣虽然没有明确提出“时间医学”之完整概念，但其内容中包含着丰富的“时间医学”的思想，而且其理论渊源均出自于《黄帝内经》。整理和研究东垣时间医学内涵，对于进一步提高中医理论和临床水平，加速现代时间医学的研究都是很有益处的。
【参考文献】
1 金·李东垣.脾胃论.北京：人民卫生出版社，2005.
2 金·李东垣.内外伤辨惑论.北京：人民卫生出版社，2005.
3 金·李东垣.兰室秘藏.天津：天津科学技术出版社，2000.
4 于江泓.黄帝内经.广州：花城出版社，2006.
5 金·李东垣.医学发明.北京：中国古籍出版社，2000.