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【摘要】 目的 比较三种手术方法治疗慢性肛裂的效果，为临床手术选择提供依据。方法 将460例陈旧性肛裂患者随机分为后位内括约肌下缘切扩术(Ⅰ组)、盲式下肛裂侧切术(Ⅱ组)、直视下侧切缝合术(Ⅲ组)，并比较其疗效及并发症。结果 三组近期均治愈，Ⅰ组术中出血较多，术后疼痛较重，但复发少，远期疗效好;Ⅱ组术中出血最少，术后疼痛最轻，但复发率高;Ⅲ组切口感染率高。结论 对慢性肛裂的手术治疗应根据患者的具体情况而定，术式选择应个体化。
【关键词】 肛裂;手术;疗效观察
Comparison on curative effects of three procedures in treatment of chronic anal fissure
YUAN Kun.Department of Coloproctology，Jinshan Sub-Hospital of the Sixth People’s Hospital of Shanghai，shanghai 201500，China
Objective Comparing the treatment results of three operation procedures for chronic anal fissure for basis in selecting procedures clinically.
Methods 460 cases of this disease were divided into three groups：Ⅰ group’s patients subjected to incision and extension procedure of posterior lower margin of internal sphincter，Ⅱ group’s patients to lateral incision under blind vision，Ⅲ group’s patients to lateral incision & suture under direct vision;then comparing their curative effects and incidence of complications.
Results In short-term these three groups were all cured;But，Ⅰ group had much bleeding volume，more severe postoperative pain，less recurrence，and better long-term effects;Ⅱ group，had the least bleeding volume，slightest postoperative pain，and higher recurrence;Ⅲ group，had high infection rate of incision.These results suggest operation procedure selection for chronic anal fissure should be selected according to specific conditions of patients.
[Key words] anal fissure;operation;observation on curative effects
自2004年1月至2009年1月，我们对460例慢性肛裂患者分别采用后位内括约肌下缘切扩术、盲式下肛裂侧切术及直视下侧切缝合术治疗，现将其疗效及并发症进行比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组460例肛裂诊断标准按国家中医药管理局《中医药病证诊断疗效标准》[1]执行，其中男150例，女310例;年龄14～76岁，平均(33.4±5.8)岁;病程6个月～26年。Ⅰ期肛裂110例，Ⅱ期肛裂152例，Ⅲ期肛裂198例。肛裂位于截石位6点395例，12点45例，两点均有20例。伴发皮赘、内痔、肛乳头肥大、肛隐窝炎、皮下瘘者445例，单纯肛裂15例。全部病例均按就诊先后顺序随机分为后位内括约肌下缘切扩术(Ⅰ组148例)，盲式下肛裂侧切术(Ⅱ组156例)，直视下侧切缝合术(Ⅲ组156例)三组。各组间患者性别、年龄、病史及伴发病差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗方法 常规术前准备，排空大小便，局部备皮，行局麻或骶麻。后位内括约肌下缘切扩术(Ⅰ组)：在截石位6点距肛门约1 cm处向上做V形切口，上端至齿状线，在此切口内用小弯血管钳挑起内括约肌下缘，切断。视病情亦可在此切口内将外括约肌皮下部切断。然后用双手食指插入肛内，向相反方向扩肛，扩至肛门能容纳4指为宜。如并存内痔者按4部注射法注射1∶1消痔灵注射液，同时将肛缘皮赘、皮下潜行瘘、肥大肛乳头一并切除，创口无需缝合。盲视下侧切术(Ⅱ组)：在截石位3点或9点处，距肛缘约1 cm处用眼科白内障刀垂直刺入，另一手食指插入肛内作引导，准确定位括约肌间沟后，将白内障刀锋转向外侧，在括约肌间沟上方用刀尖部向外切割，内括约肌下缘被切断后，肛内食指有明显松弛感。然后调整刀锋并按原路将手术刀退出。肛内食指与肛外大拇指同时按压切口1～3 min，再将另一手食指插入肛内进行扩肛。如伴有内痔、肛外皮赘、肛乳头肥大、皮下潜行瘘者处理方法同Ⅰ组。直视下侧切缝合术(Ⅲ组)：在截石位3点或9点距肛门约1 cm处作一放射状切口，切开皮肤及皮下组织，然后在切口内用小弯血管钳将内括约肌下缘挑出，直视下将其切断，视情况将切口缝合1～2针。如伴有内痔、外痔及肥大肛乳头等按Ⅰ组方法进行处理。
术后给予对症处理，Ⅰ、Ⅱ组每日排便后用中药痔疾洗液熏洗坐浴后创口用生肌散换药，直至创口愈合;Ⅲ组术后拆线前不坐浴，每日排便后常规换药。
1.3 观察指标 术中出血量，术后疼痛程度(0级：术后48 h内无痛或基本无痛，平稳入睡;Ⅰ级：疼痛轻微，睡眠欠佳;Ⅱ级：中等度疼痛，睡眠差;Ⅲ级：疼痛剧烈难忍，不能入睡)，肛裂及疮口愈合时间，创口感染，排便改善情况，肛门控制功能。
1.4 统计学方法 采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，术中出血量、术后疼痛程度采用方差分析法。
2 结果
2.1 近期疗效 所有患者均在术后第1次排便时即感肛门有宽松感，治疗前原肛裂疼痛周期消失。术中出血量、术后疼痛程度、创口及肛裂愈合时间、创口感染观察指标见表1。表1 三种术式观察指标比较
2.2 肛门控制功能 三组创口愈合后肛门控制功能均满意，无大便失禁、肛门漏液、漏气及稀便污染内裤现象。
2.3 复发情况 术后6个月随访Ⅰ组无复发;Ⅱ组又出现肛缘裂损者16例，占3.5%;Ⅲ组12例，占2.6%，均系便秘引起。
3 讨论
肛裂是发生在肛管齿状线以下至肛门缘的皮肤溃疡，其方向多与肛管纵轴平行，多位于肛门后正中，呈梭形或椭圆形裂口。肛裂的本质是缺血性溃疡，是内括约肌痉挛诱发的结果[2]。治疗上应解除肛门内括约肌的痉挛，保守疗法如软化粪便，局部坐浴，外用药剂，局部应用NO释放剂及注射肉毒杆菌毒素等，虽有一定的近期疗效，但远期疗效均不理想，故手术仍是治疗肛裂的主要方法。
尽管目前治疗肛裂的术式较多，但其机制都是通过术中将肛门括约肌下缘切断，使其达到松弛状态，缓解其排便后痉挛，改善局部血供，消除肛裂的疼痛周期，使排便通畅，从而达到治愈肛裂的目的。
盲式下肛裂侧切术在术中出血、术后创口疼痛、肛裂及创口愈合时间均优于其他两组，但复发率却高于其他两组。我们认为：(1)本术式为盲视下侧切，虽然切断了内括约肌下缘，但切断的宽度不好掌握，操作中有一定的盲目性，不像后位切扩术那样直视，且后位切扩术不仅切断了内括约肌下缘，同时也将外括约肌皮下部给予了部分切断，在很大程度上扩大了肛门口径，因而术后远期疗效较好;(2)术式为盲视下操作，要求术者必须具有相当丰富的临床经验，术中刀尖绝不能刺穿肛管，以免形成贯通伤而引起感染;(3)因本术式术中出血少，术后疼痛轻，愈合快，对无其他伴发病的单纯肛裂应作为首选术式。后位内括约肌切扩术虽术中出血量、术后疼痛均高于其他两组，但远期疗效好于其他两组，特别是对合并哨兵痔(6点位)、皮下瘘、肛乳头肥大者，手术切口可以设计在同一切口内。因此，对此类肛裂患者，应作为首选术式。直视下侧切缝合术切口感染率为5.1%，其原因除与患者自身和局部情况有关外，还与术者的操作，如缝合时不留死腔，消除瘀血，严格的无菌操作等有关。
综上所述，各种术式均有优缺点，在临床的选择应用上，应根据患者的具体情况，个体化制定手术方案，才能收到较好的临床效果。
【参考文献】
1 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994，132.
2 张东铭.肛裂的现代概念.中医肛肠病杂志，2001，21(9)：290.