点击显示 收起
【关键词】 肝纤维化;病因病机;中医药治疗
1 概述
我国的慢性肝病主要是慢性乙型肝炎及其导致的肝硬化，具有进展渐变性、病变可逆性、最终难治性等特点。目前西药无特效的抗病毒药，近年来中医药针对肝纤维化的研究方兴未艾，中医抗肝纤维化是我国的特色和优势，通过中医辨证施治为指导，利用中药复方多成分、多环节、多层次、多靶点的药理学干预，已显示出明显的优势。笔者试从以下几点阐述。
2 病因病机
中医尚无肝纤维化概念，对肝纤维化的病机的认识起始于活血化瘀研究，肝硬化属中医“癥积”范畴，故肝纤维化与中医的“癥积”有一定的类同之处。在其形成的机制上，乙、丙、丁型肝炎作为湿热邪毒引起肝病，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，湿热毒邪蕴结于肝，留连不去，致肝失条达之性，肝郁气滞，由气滞而致血瘀，经络阻塞，血不养肝，形成肝纤维化，正如清代医家叶天士所说：“初病湿热在经，久则瘀热入络”，“其初在经在气，其久入络入血”(《临证指南医案》)。《医宗必读》亦云：“积之所成，正气不足而后邪气居之”。王玉润认为肝硬化的病机本质是“肝络阻塞、血瘀气滞”，姜春华认为肝硬化“瘀血郁肝是病原，气虚脾弱是病体”，关幼波认为气虚血滞是早期肝硬化之本，湿热毒邪稽留血分是标。由于脾胃居于中焦，为气机升降的枢纽。肝本为病，易于横侮脾土，脾失健运，水湿停聚则生痰浊，二者相互促进，相互胶结，形成痰瘀互结。肝肾同居下焦，乙癸同源，肝病及肾，日久肝肾阴津亏虚，肝肾同病。由此可见，肝纤维化的病机是以血瘀以主，可兼湿热、气滞、脾虚、肾虚等证;病位在肝，与脾、肾关系密切。笔者根据读书心得和临床体会，认为肝纤维化可分三个阶段，早期湿热内蕴，稽留血分;中期，由于乙肝反复发作，体内细胞免疫下降，体液免疫亢进而紊乱，符合中医“毒邪未尽，风邪扰动”的理论特点;后期为气阴两虚，痰瘀胶固。因此，在治疗上，应根据中医证候的演变，在其不同病期中运用中医辨证论治，方证对应，无疑对抗肝纤维化治疗有科学意义。
3 治疗大法
3.1 病因治疗 中医历来重视未病先防，早在《内经》中就提出了“治未病”的预防思想。《素问·四气调神大论》说：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎?”慢性肝病在肝纤维化未形成时，即着眼于原发病的有效病因治疗，从而阻止或延缓肝纤维化的发生和发展。如血吸虫病的杀虫治疗，酒精性肝病的戒酒，自身免疫性肝病的糖皮质激素、硫唑嘌呤等治疗，肝豆状核变性的D-青霉胺驱铜治疗，血色病去铁治疗等。病毒性肝炎的有效抗病毒治疗。据报道，慢性丙型肝炎肝纤维化用干扰素(IFN-a)和利巴韦林抗病毒治疗后，出现持续性应答的患者肝纤维化明显好转，而未出现持续性应答的患者肝纤维化也有一定的改善。
3.2 清除湿热疫毒 中医认为，本病多由情志怫郁不解，或嗜酒、肥甘厚味，害脾损胃，以致脾胃运化功能失常，湿浊内生，郁而化热，加上外感湿热疫毒乘虚而入，直趋中道，借经络传导之机，侵犯于肝，致肝气郁结，气机不畅，气闭血滞，肝之体用俱损而成。周仲英认为，湿热是各型病毒性肝炎的始动因素和发病基础，并贯穿疾病的全过程。湿热疫毒侵入机体后[1]，若正盛邪轻，则易于驱邪外出，临床可无明显症状，成为一过性感染或亚临床感染;若正邪俱盛，相互交争炽盛，临床可出现急性肝炎或重型肝炎，肝胆失疏，胆汁外溢不循常道，黄疸之症发生;若湿热阻于气分或肝热未使胆汁外泄，尚能循其道而行，则发为无黄疸型肝炎。总之，从中医学观点看，湿热疫毒之邪蕴结血分是慢性乙肝病因病机极为重要的部分，清除湿热疫毒这一病原，对于早期预防肝纤维化的形成具有重要意义。多样本的临床与实验已证实，清热利湿解毒药物具有较好的抗炎护肝作用，能减轻肝实质炎症，修复被破坏的肝细胞，部分药物还具有较好的抗病毒和调控免疫作用，人们早已认识到某些清热利湿解毒药如茵陈、黄芩、山豆根、大青叶、败酱草、连翘、白花蛇舌草、重楼、虎杖等具有抗病毒和消除炎症作用，如茵陈蒿汤是经典的清热利湿方剂，原方用治湿热阳黄，对肝脏疾病具有一定的特异性。其作用机制是抗炎症、抑制γ-IFN过度作用的病理变化，利胆、抑制肝细胞凋亡，同时又可作用于纤维增生因子，抑制肝纤维化，对胆管阻塞以及二甲基亚硝胺所致的大鼠肝纤维化有显著的干预治疗作用。主要有效成分为茵陈原色酮、毛蒿素、茵陈烯、6，7-二甲基香豆素、都桷子素、大黄酸及大黄素等，都桷子素可显著抑制活化的肝星状细胞的DNA合成;6，7-二甲基香豆素通过激活核受体组成雄烷受体(CAR)而加快胆红素的消除。于世瀛等[2]采用猪血清方法复制大鼠肝纤维化模型，应用清热利湿方药进行防治，显示该方药有预防和治疗肝纤维化的作用，优于秋水仙碱[2]，这些都说明清热利湿解毒药具有保护肝细胞、减轻肝细胞变性坏死、间接抑制肝纤维化形成的作用。
3.3 扶正化瘀 活血化瘀、扶正纠偏为治疗肝纤维化的基本大法。中医药工作者在长期的防治肝病的实践中积累了大量的理论和处方用药经验，为当今中药抗肝纤维化的组方和方药筛选提供了线索和捷径。如20世纪70年代王玉润用“桃红饮”(桃仁、红花、川芎、当归尾、威灵仙)化裁治疗血吸虫病肝纤维化，结果有良好改善肝功能与微循环作用，并且进一步发现其中的桃仁及其提取物对血吸虫肝纤维化患者及实验动物均有较好作用。其后刘平[3]等发现，虽然活血化瘀对肝纤维化有一定的特异性，但患者常见的“疲乏”等症状无明显改善，通过配合补益药物，如“虫草菌丝+桃仁提取物”、扶正化瘀方(虫草菌丝、丹参、桃仁、松黄等)，疗效得以进一步提高。迄今，有关肝纤维化的立法组方主要集中活血化瘀和扶正(益气养血和补益肝肾)两大类的结合。如扶正化瘀胶囊(丹参、虫草菌丝、桃仁、七叶胆、五叶子、松花粉等)，强肝软坚汤(黄芪、白术、茯苓、生地、当归、白芍、丹参、郁金、丹皮、栀子、鳖甲、茵陈等)，复方861合剂(黄芪、丹参、鸡血藤等10味)，复方鳖甲软肝片(鳖甲、赤芍、三七、冬虫夏草等11味)，柔肝冲剂(黄芪、丹参、郁金等)，丹芍化纤胶囊(汉防己碱、丹参、赤芍、黄芪、银杏叶等)，以及实验证实有效的古典方药如：大黄虫丸、鳖甲煎丸、血府逐瘀汤[4]、补阳还五汤[5]、乌鸡白凤丸等。对实验性肝纤维化有抗肝纤维化作用的中药单味药和有效成分大致有：丹参及丹酚酸B、虫草多糖、当归、黄芪、姜黄、柴胡、田三七及三七总苷、粉防己碱、桃仁提取物、川芎嗪、牛磺酸、大黄素、黄颜木素、螺旋藻、氧化苦参碱、齐墩果酸、灯盏细辛黄酮、葫芦素B、甘草甜素和甘草酸及甘草次酸、苍术酮、绞股蓝总皂苷、钱草总生物碱等[6]。
中医抗肝纤维化的作用机制可包括为：保护肝脏功能、抑制炎症反应、调节免疫反应、促进肝细胞再生、抑制胶原合成和促进胶原分解等多个环节。中医抗肝纤维化的研究仍将不断深入。
【参考文献】
1 郭立中，刘琴，皇玲玲，等.周仲英从湿热论治疑难杂病经验.中医杂志，2008，49(11)：971.
2 于世瀛，贲长恩，杨美娟.清热利湿方药抗肝纤维化的形态学和免疫组织化学定量研究.北京中医药大学学报，1997，20(1)：28-30.
3 刘平.发挥中西医结合思维优势，进一步提高中医药抗肝纤维化的临床疗效.中国中西医结合杂志，2006，26(1)：8.
4 张晓平，陈建明，强世平.血府逐瘀汤抗血吸虫致小鼠肝纤维化的实验研究.中医杂志，2003，44(4)：299.
5 朱莹，袁伟建，姚红艳.补阳还五汤抗肝纤维化52例临床观察.中医杂志，2003，44(2)：117.
6 胡义扬.肝纤维化的中医药治疗及其特点.中国中西医结合杂志，2006，26(1)：10.