补肝气法治疗晚期肝癌初探

【摘要】  从肝癌的根本病因即正气不足以及肝脏体阴用阳的生理特点入手，辨识肝癌发病中肝气虚证的普遍性，认为肝之为病既有肝体不足之血虚，亦有肝用不及之气虚，肝气虚即肝本脏的精气虚损及肝的功能活动减退，提出肝气虚的症候诊断要点及与中气虚、肝气郁结、肝血虚的鉴别，借鉴《医学衷中参西录》治肝法拟补肝气方加减辨证治疗晚期肝癌，全方体现温补柔润的治疗大法，以补肝气为主，并辅以舒肝、柔肝、敛肝，辨证结合辨病，扶正为主辅以抗癌，临床初获疗效，证实了肝气虚证的客观性，而调补肝气是提高肝癌诊治疗效的有效途径。

【关键词】  肝癌;肝气虚;补肝方

　　肝癌恶性程度高，进展快、预后差。近十年来，随着新的细胞毒药物、分子靶向药物的出现以及介入等治疗手段的改进，乳腺癌、肺癌、肠癌的治疗获得显著的进展，然而肝癌的5年生存率仍然很低。关于肝气虚的中医理论探讨，历代医家均有相关观点的论述，但未能引起重视。笔者跟从江苏省中医院李益民主任医师学习数年，他长期从事中医肿瘤临床工作，潜心研究肝癌十余年，发现中晚期肝癌及手术后或介入治疗后的肝癌患者有相当一部分存在肝气虚证，基于肝气虚理论，从补肝气入手，自拟补肝方，组方为：生黄芪、山萸肉、玄参、当归、枸杞子、白芍、香附、乳香、没药、莪术、生甘草、生麦芽、白花蛇舌草、半支莲等。笔者根据李师的经验在临床运用该方加减治疗原发性肝癌十余例，疗效显著，故在此对晚期肝癌肝气虚病因病机及治疗做一探讨。

　　1 识病机，肝气虚为

　　本中医从整体上来研究肝癌的发病，认为肝癌是由外因(六淫)、内因(情志所伤、饮食劳伤等)致正虚邪实，即脏腑失调，气滞血瘀，痰湿凝聚，毒热内结，久而积聚成癌瘤，明·李中梓《医宗必读》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”又云：“壮人无积，虚人则有之。”正气不足是其形成和发展的根本条件，而肝虚又是其关键，这与西医学慢性肝病、肝癌发病机制为机体免疫功能下降的观点基本吻合。肝虚之证多立肝阴虚、肝血虚，认为肝为风木之脏，主疏泄、藏血、体阴用阳、内寄相火，阳气易亢进，阴血易亏损，而略于阳气之偏衰。然肝为人身元气萌发之脏，为气化升发之始，肝之体为血为阴，肝之用为气为阳，是故肝之为病，既有阴血之不足，亦有气阳之偏衰;既有肝体不足之血虚，亦有肝用不及之气虚。肝气虚又称肝气不足，系肝本脏的精气虚损及肝功能活动减退，主要包括肝主疏泄、主升、主动、主藏血、藏魂、司生殖、主筋，开窍于目，在志为怒，与胆相表里等生理功能的不及。考证医籍，肝气虚始见于《内经》，《素问·上古天真论》云：“丈夫…七八肝气衰，形体皆极。”《诸病源候论肝病候》进一步描述：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐如人将捕之，是肝气虚也，则宜补之。”近代名医张锡纯对肝气虚证治详有发挥，“过怒则伤肝，所谓伤肝者，乃伤肝经之气血，非必郁肝经之气血也，气血伤则虚弱随之”，秦伯未《论肝病》中说：“(肝脏)以血为体，以气为用，血属阴，气属阳，称为体阴而用阳。故肝虚证有属于血亏而体不充的，也有属于气衰而用不强的。”《谦斋医学讲稿》中指出：“在肝虚证上只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的。”可见阳与阴构成了肝脏的统一，无阳则肝无以生化，无阴则肝无以濡养。若无肝之气和阳，则无以谈及肝之阴和血。肝气虚证是普遍和客观存在的，应当引起临床医家足够的重视。现代医家对慢性肝病及肝气虚证辨治的研究为从肝气虚论治肝癌提供了理论依据。陈家旭早在20世纪90年代就进行了肝气虚证的辨证规律研究，他观察的520例气虚证中有98例为肝气虚，占18.85%，同时发现肝病肝气虚证常兼脾气虚，肝气虚是始动因子，为本虚，在此基础上形成血瘀、痰浊等为继发表现，为标实，提出不应忽视本(肝)脏气虚致本(肝)脏病这一基本病机，肝病肝气虚常反映肝脏器质性病变，非肝病肝气虚则为肝功能性病变[1]。李师[2]于1996年根据肝气虚理论使用补肝气法治疗慢性肝病肝功能不全患者30例，包括慢性病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损害及脂肪肝，患者症状多表现为乏力，食欲不振，消瘦及腹胀、肠鸣，出血倾向，黄疸等，辅助检查ALT、ALP、GGT均高于正常，B超检查部分病例有肝脾肿大，对照组30例仅使用肝泰乐、云芝多糖等保肝药物，治疗组临床治愈率为40%，显效率为80%，总有效率为90%，而对照组治愈率仅20%，显效率30%，总有效率70%，进一步证实了肝气虚理论的客观性。肝气虚究其因，乃由于情志内伤，气滞失疏，肝用不展，久则因郁导致肝气不敷，或肝体阴血亏虚，无以滋养化生肝用，因病及阳，肝气不支，或脾肾阳虚，病及肝脏，肝气因而亏虚，又或脾不健运，气血生化乏源，肝不藏血、肝肾阴虚，久而阴损及阳等。根据临床所见，笔者认为肝癌肝气虚多见于下述情况：先天禀赋不足，脏腑亏虚，邪毒久居，肝之气血不足;脾胃虚弱，气血生化乏源，肝阴血不足，阴损及阳;黄疸湿热或寒湿耗伤气阴，或过用攻伐寒凉之品，或介入术后，克伐肝之升生阳气;情志不遂，疏泄不及，气血虚弱随之;病至晚期，肝脾肾三脏俱损，肝体不足，脾肾阳虚亦无以温煦肝阳。

　　2 辨症候，本脏气虚为主肝癌

　　肝气虚证，常为不少医家所忽视，或过于苦寒利湿、清热解毒，或过于辛燥疏散、活血化瘀，以求邪去正安，或见有虚证者多辨为肝阴肝血虚，或将肝气虚归为脾肾阳虚，又或将肝气虚辨为肝气郁结。临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点在左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、羸瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等，病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达之故。李师指出，肝癌晚期患者常有胁肋胀痛，乏力气短，倦怠，失眠多梦，实为肝用不足、肝气虚的表现，且有肝气不足，疏泄失职所致的忧郁寡欢，表情淡漠，惊恐胆怯，太息短气等情绪改变。张锡纯对肝气虚的诊断强调以左部脉微弱为主要依据。《医学衷中参西录》全书所载肝虚案例，大多言及脉象，其脉象均是左部脉弱。肝虚证左部脉微弱与人身之气化有关，张氏曰：“身之气化，原左升右降，”“肝主左而宜升。”肝脏位置虽居于右，而其气化先行于左。肝气虚弱，气化不足，升发无力，故左部也相应的微弱无力，或左关不任重按。笔者认为肝气虚的辨证当以本(肝)脏气虚为关键点，主要有以下四点：一具备气虚证的表现，二情志的改变，三肝经循行部位出现不适，四是左关脉弱的特征性脉象。肝气虚需与以下病症鉴别：(1)肝气虚与中气虚均有一般气虚症状如神疲乏力，气短懒言，舌质胖淡，脉虚等。但肝气虚侧重在肝经循行部位上的症状如目昏，胁肋不适，烦躁忧郁，少腹坠胀，而中气虚则以脾胃的受纳腐熟功能减退，甚或脾气下陷的症状为主，如饮食不振，消瘦、腹胀、便溏、脱肛、滑泄等，二者脏腑定位不同。从五行来说木能侮土，亦能疏土，无论是肝木过盛或不足，皆可见不能消食之证。然肝病固可传脾，亦有不传而本脏自病者，如囿于“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的成见，虽知肝脏本病却用补脾之法，妄用补脾，则难收寸功，反致土壅木郁，变证峰起，必须补肝体之本虚才可切中病机;但若肝病已及脾，亦当于补肝之中佐以运脾，切不可本末倒置，以致延误病情[2]。(2)肝气虚常被误为肝气郁结。肝气虚以肝用不足为特点，肝的功能不足或衰退，表现乏力，反应迟钝，气机循经下陷，少腹坠胀等，而肝气郁结则以肝气的条达失畅为主，气机郁结，肝脉阻滞，两胁肋胀痛，脉多弦，可因肝虚而致，也可因肝实而致。(3)肝之气血生理上相互滋生，病理上相互影响，肝气虚与肝血虚在临床表现上容易混淆，如两者均可表现为头痛目眩，疲惫，发枯干涩，爪甲不荣，但气主煦之，血主濡之，故从病机分析，属肝气虚者重在筋腱萎废不用，且多伴四肢冷凉等虚寒之象，属肝血虚者可见筋脉拘挛、麻木，多伴面色苍白，头晕眼花，月经量少等阴血不足之候。

　　3 论证治，温补柔润

　　为要因肝主气化，疏泄气机，故治肝病总当以疏通气机为要，但疏通之法，非惟散之泻之亦可补之以通，应据证灵活运用。肝气虚为肝脏本身机能减退，性属虚寒，治当温补，但由于肝气虚的证候特点，治疗上有它的独特之处。《金匮要略》提出：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益以甘味之药以调之。”张锡纯对肝气虚的治疗有独到的见解，其云：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱不能调达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之复杯即见效验。彼谓肝虚无补法者，原非见道之言。”又说：“肝属木而应春令，其气温而喜条达，黄芪之性温而上升，以之补肝原同气相求之妙用。”“肝气太虚，肝中所寄之相火亦虚，重用黄芪以补肝气。”又云：“盖元气上脱由于肝，其下脱亦由于肝，诚以肝能为肾行气，即能泻元气之下出也。”因此，张氏治虚证，都从肝论治，认为肝为元气萌芽之脏，为气化升发之始，肝之疏泄太过，元气不藏，故而外越而为脱，重用萸肉以收敛之，则其疏泄之机关可使之顿停，即元气可以不脱，敛肝即所以补肝。故对于肝癌肝气虚证，补肝气当以甘温之品首推，助以辛散之品以疏之，酸甘之品以柔之，并注意兼顾投以健脾补肾之品，同时不忘辨证结合辨病，根据肝癌不同阶段表现的病理特征选用清热解毒、活血化瘀等药物，总以温补柔润为要，切忌一味辛散苦寒或攻伐之品堆砌。借鉴张锡纯温补酸敛治肝之法所拟补肝方，在应用该方治疗慢性肝炎肝功能不全中得到启发，以其治疗晚期肝癌肝气虚患者初获疗效。1997年李师应用该方辨证治疗2例原发性肝癌，均因老年体弱未行手术、放化疗，就诊时均有神疲消瘦、乏力、纳差、腹胀、黄疸，AFP值显著升高，肝功能ALT、GGT、ALP、TBiL异常，予以补肝汤加减治疗数月后症状均明显改善，肝功能指标下降。其中1例肝脏肿块缩小50%，稳定3月余;另1例服用2个月后AFP转阴，半年后肝脏病灶消失[3]。患者不但生存期延长，而且实体瘤获得部分及完全缓解。补肝气法不仅能够改善肝癌患者的肝功能，而且能够有效地控制肿瘤发展。补肝气方中重用生黄芪为君药，张锡纯谓其可补肝气、振肝阳、救肝脱，补气之功最优，为补肝气良药，以之补肝原有同气相求之妙用，且虚劳者多损肾，黄芪能大补肺气以益肾水之上源，使气旺自能生水。张锡纯解山萸肉，谓其“味酸性温，能收敛元气，振作精神，固涩滑脱因得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性”，故平补肾之阴阳，且敛正气而不敛邪气，同为君药。肝癌因肝气虚、阴血不足而致疏泄失职，常配合条达之品，但升散常用，易伤气耗血，又暗伤肾水以损肝木之根，宜选用不伤胃，不伤阴，不耗气之疏肝理气活血药。生麦芽虽为脾胃之药，与肝同气相求而实善舒肝气，香附主入肝经气分，味辛以散郁滞之肝气，味苦以疏泄横逆之肝气，味甘以缓肝脉之急，故善疏理肝气，行气止痛，其性平和，实乃疏肝理气良药。肝病初起在气分，久则入血耗血引起血虚、血瘀，病人常有肝血虚，常用当归生血活血，而其味辛又能宣通气分，使气血各有所归，其力能升能降，能缓肝木之急，能补益脾血，生新兼能化瘀，活血兼能止血。与黄芪相配补气生血。芍药味酸入肝以生肝血，味苦入胆而益胆汁，为其味酸而兼苦，且又性凉，又善泻肝胆之热。肝肾精血同源，肝病日久阴血亏耗则连及肾水匮乏，故当兼顾补肾。玄参原为清补肾经之药，能益水以滋肝木。白芍、玄参滋阴凉润与黄芪合用可防黄芪助肝火。郁、瘀、热、毒均是肿瘤在正虚基础上不同发展阶段表现出来的病理，治疗时应该予以兼顾，但绝不能舍本逐末，方中乳香透窍以理气，没药化瘀以理血，二药并用为宣通脏腑、流通经络之要药，虽为开通之品，不至耗伤气血，能使气之郁者融化于无形，莪术为化瘀要药，性非猛烈而建功甚速，与参、术、芪诸药并用大能开胃进食，调血和血，白花蛇舌草、半支莲则为清热解毒利湿良药。甘草味至甘，能解一切毒性，熟用则补，生用则通，能通利二便而消除胀满。全方以补肝气为主，并辅以敛肝、舒肝、柔肝，辨证结合辨病，扶正为主辅以抗癌，用药经典，配伍严谨，体现了中医整体观念和辨证论治的基本特点。

　　4 典型病例

　　患者，男，46岁。于2008年8月因纳呆、腹胀、右胁疼痛经腹部MRI发现肝右叶占位，大小约5cm×3cm，查AFP> 1000ng/ml，诊断为原发性肝癌，于上海东方肝胆医院行肝癌切除术，病理诊断明确为肝细胞性肝癌，术后1年复发，CT提示肝右叶3枚病灶，大小在3cm×3cm，2009年10月-2010年1月行DSA介入栓塞化疗共三次，介入治疗结束后患者感右胁不适隐痛，神疲乏力，视物不清，食欲减退，大便日行3、4次，不成形，多次查肝功能异常，AFP值降至200ng/ml。自2010年2月开始服用中医治疗，查其舌质红，有裂纹，苔薄，脉左关弱，用补肝方辨证加减，2010年6月复查AFP正常，CT提示肝右叶2枚肿块，大小在2cm×1.5cm，继服中药，2011年1月再复查AFP正常，肝功能正常，CT提示肿瘤与前比较稳定，患者腹胀、口干、纳呆诸证明显缓解，能够从事轻体力劳动。“邪之所凑，其气必虚”，形成肝癌的根本原因就是正虚，主要是肝气虚，正虚不能抗邪外出，邪之久存，进一步加重正虚。肝气虚证为疾病长期发展演变后而形成的一种病理表现。重视肝气虚，既能从理论上丰富对肝癌辩证论治的认识，又能拓展临证思路，调补肝气是提高肝癌诊治疗效的有效途径。

【参考文献】
  　1 陈家旭.肝气虚证的临床诊断及辨证规律研究.中国医药学报，1994，9(1)：12.

　　2 李益民，赵惠.补肝汤治疗慢性肝病肝功能不全30例疗效观察.新中医，1996，28(12)：37.

　　3 李益民，赵惠.补肝汤加减治疗原发性肝癌2例.实用中医药杂志，1997，13(3)：37.