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1 病案报告
患者，女，47岁，农民。因咳嗽、痰中偶带血丝、憋喘2月，于2002年12月到某医院就医，胸部X线摄片检查:双肺野内可见多个大小不等的棉球形高密度灶，以双下肺野明显，最大者约2.5cm×2.5cm大小，据此，该患者被诊断为:肺癌晚期。患者及其家属放弃治疗。2个月后，患者咳嗽、咳血、憋喘等症状加重，且逐渐出现右侧肢体麻木、运动障碍，并发现阴道内肿物，初如花生米大小，后进行性增大。经头颅CT影像学检查示:右侧顶叶见一大小约1.3cm×1.3cm的圆形结节影，周围见中等低密度水肿带，脑室及中线结构正常，头颅CT诊断:左侧顶叶脑转移瘤。遂于2003年2月来我院就诊。查体:患者发育正常，轻度贫血貌，神志清，精神差，被动体位，查体尚合作，全身浅表淋巴结未触及肿大，呼吸急促，双肺可闻及散在干湿性罗音，下腹部正中见一长约10cm手术瘢痕，肝脾未扪及肿大，右下肢肌力2级，未引出病理征。妇科检查:阴道右侧壁自处女膜环向内凸起一肿物约5cm×4cm大小、呈紫蓝色、质软而脆、活动度差，表面有3个黄豆粒大小的溃疡面，盆腔空虚，子宫缺如。Hb89g/L，尿HCG阳性，血HCG>16000IU/L，追问病史:G 5 P 2 L 2 A 3 ，8个月前有人工流产史，术后阴道不规则流血，下腹部疼痛，并于人流术后2个月行子宫切除术，术后因标本丢失，未送病理检查。入院时经阴道肿物活检病理示:转移性绒癌。血痰中查到癌细胞，入院诊断:绒癌并双肺、脑、阴道转移瘤。治疗予以ACD、5-FU、MTX联合化疗1个周期，同时对症、支持处理，患者仍于1个月后（2003年3月）因呼吸衰竭死亡，至此患者从确诊到死亡仅生存1个月。
2 讨论
2.1 绒癌的治疗现状 绒癌是由胚胎滋养细胞恶变而来的肿瘤，绝大多数继发于正常或不正常的妊娠之后，主要发生于生育年龄的妇女。这种滋养细胞具有产生HCG的功能，血和尿内HCG的含量与体内滋养细胞活动情况有关。绒癌在欧美认为是少见病，其发病率为1∶150000，在东南亚等国家较为常见，在我国也不少见，但真正的发生率几乎无报道。绒癌是第一个单用药物达到根治的妇科恶性肿瘤 ［1］ ，目前早期绒癌95%以上能得到根治 ［2］ 。即使晚期患者，采取综合治疗的方法，亦能达到较高的治愈率。如上海医科大学肿瘤医院设计四联化疗为主配合分段放疗或手术的方案治疗晚期绒癌，5年生存率达80%左右，耐药绒癌的疗效亦有显著提高。
2.2 误诊原因分析 （1）患者方面的原因:因患者及其家属缺乏医学知识，对疾病的复杂性认识不足，不能与医护人员配合积极治疗，或有意隐瞒病史等，而造成不良后果。（2）医生方面的原因:总的来说，应归咎于医生思维训练的不足。此患者初次就诊，医生仅根据患者的呼吸道症状及一张胸片，即作出“肺癌晚期”的诊断，这说明接诊医生诊断思维局限在肺部疾病，满足于常见病的诊断。临床医生拘泥于现象，而不能透过现象看本质，则势必发生误诊。据报道 ［3］ 绒癌肺转移率为82.5%。不能够详细询问病史，这是误诊的又一个原因。绒癌绝大多数继发于妊娠之后，因此，它的发病时间易于追溯，发展过程也易于观察。过分依赖新技术，也是造成疾病延误诊断的一个新的原因。如CT、MRI等影像学新设备的应用，大大提高了肿瘤的检出率。但另一方面，对影像设备的过分依赖，已成为年轻医生缺乏独立思维的一个特征。如绒癌肺转移X线特征表现:常见于双肺，且以肺中下部为多见，多呈片状阴影，呈不规则形态的云片状，边界不清，按其大小，分为结节状阴影（直径3.0cm以下）、棉球状阴影（直径在3.0～5.0cm）与团块状阴影（直径小于5.0cm）。此患者若因人工流产后阴道不规则流血而进行常规诊刮，不至于延误诊断6个月之久。根据目前的治疗手段，本可以治愈的疾病，延误到确诊后1个月死亡，确实是深刻的教训，值得我们临床医生引以为戒。
参考文献
1 孙燕，周际昌.临床肿瘤内科手册，北京:人民卫生出版社，1997，272.
2 汤钊猷.现代肿瘤学，上海:上海医科大学出版社，1993，969.
3 程桂兰，刘长虹.绒癌误诊为宫外孕3例分析.齐鲁肿瘤杂志，1999，6（4）:306.
作者单位:277000山东省枣庄矿业集团公司中心医院肿瘤科