冠状动脉旁路移植术治疗70岁以上高龄冠心病的临床经验

　　【摘要】 目的 总结70岁以上高龄冠心病行冠状动脉旁路移植术（CABG）的临床经验，以提高手术疗效。方法 对10例有症状，经内科药物治疗无效的70岁以上高龄冠心病（CAD）患者经冠状动脉造影确诊后施行CABG手术。结果 移植血管共34支，平均每例3.4支，术后用主动脉球囊反搏（IABP）支持治疗2例，无死亡。10例患者术后心绞痛症状均消失，全组治愈出院。结论 高龄CAD患者行CABG手术治疗临床效果好，且安全。

　　 CABG术是治疗CAD和缓解心绞痛的有效办法，而年龄是一个增加手术死亡率和并发症的独立预测因素 ［1］  。2002年我们完成了10例70岁以上高龄CABG术，术后取得了满意的疗效，现就临床经验总结如下。

　　1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组10例，均为男性，年龄71～76岁，平均73.5岁。体重68～80kg，平均体重71kg。全组患者均反复发作心绞痛，伴有陈旧性心肌梗死4例。术前心功能（NYHA）2级4例，3级5例，4级1例。左室射血分数（LVEF）<40%2例，40%～50%3例，>50%5例，平均52%。冠状动脉造影示左主干病变2例，3支以上血管病变8例，血管狭窄程度70%～100%。合并高血压6例，高血脂4例，糖尿病3例，房颤心律4例，慢支炎10例。术前均给极化液静点1周。心功能3～4级者给2～3μg/（kg·min）多巴胺静点，心绞痛发作频繁者给0.3～0.5μg/（kg·min）硝酸甘油持续静点，控制血糖在8mmol/L以下，血压控制在满意范围，提前1周停服抗凝药，如阿司匹林。

    1.2 手术方法 （1）手术情况:全组10例在气静全麻中低温体外循环下手术，经主动脉根部灌注含血冷停跳液，另加冰水保护心肌，每例患者移植血管2～4支，共34支，平均每例3.4支，移植血管材料均为大隐静脉（SV），其中采用蛇形吻合方法3例，血管移植顺序依次为后降支、钝缘支、回旋支、对角支和前降支，主动脉阻断时间为44～140min，平均76min。（2）手术方法:①全组病例依病变需要从双下肢小腿取长度适合的大隐静脉（SV），在检查静脉是否漏血时，应避免腔内压力过高、避免用镊子或钳子夹静脉，以防损伤内膜，用自体肝素血浸泡、备用。②常规插管建立体外循环，转流降温，在并行循环的同时选好靶血管远端吻合口的位置，先游离靶血管病变远端，切开大小合适的切口，用7-0prolene线连续缝合桥的远端，每一支桥远端吻合完毕均经移植大隐静脉另一端注入冷血200～300ml，这样既可以了解桥的通畅情况，又可心肌保护，近端于升主动脉开放，心脏复跳后上侧壁钳，用4.5mm直径打孔器（Punch）打孔，6-0prolene线连续缝合，其中2例因主动脉壁部分钙化，故近端吻合在升主动脉阻断下完成，避免撕裂主动脉壁或吻合口漏血。

　　2 结果

　　10例患者均治愈出院，心绞痛症状完全缓解，生活质量较术前明显改善。其中2例因心脏收缩功能低下在3种正性肌力药作用下仍不能维持循环稳定，应用IABP支持治疗24～72h，2例因胸引流血液较多而行二次开胸止血。

　　3 讨论

    3.1 冠脉病变的支数不是增加手术死亡率或并发症的危险因素 ［1］  。而高龄、女性、左室功能低下、急诊搭桥、二次手术和左主干病变是增加死亡率或并发症最有关的危险因素 ［2］  。 

　　3.2 笔者认为70岁以上高龄患者由于其寿命有限，术前合并症多，加之均有慢性肺部疾病，所以血管移植材料首选大隐静脉，因其取材容易，有足够的长度，口径大，吻合方便等优点。本组10例搭桥材料均用大隐静脉。

　　3.3 吻合技术。10例CABG术都从冠状动脉远端吻合口自脚跟“2点”处开始，分别从“2点”处连续缝合至脚尖“6点”处，用肝素血经移植血管注入，观察吻合口通畅情况及有无漏血，然后在“6点”处打结。而近端吻合8例在开放循环使用主动脉侧壁钳完成吻合。另2例因升主动脉壁有钙化，故在开放循环前，升主动脉无张力下完成吻合。避免主动脉的损伤。

    3.4 10例患者年龄大、合并疾病多，故术中加强心肌保护，加强手术、麻醉和体外循环之间的密切配合。术中心率不能过快或过慢，灌注压应维持较高水平，以免术后发生脑和肾脏的损伤。

　　3.5 术后心脏收缩功能差，应用2种以上正性肌力药物和扩血管药物均不能奏效时，笔者主张积极、尽早使用IABP，能收到满意的临床效果。本组2例术后用3种正性肌力药仍不能维持循环稳定，才使用IABP支持24～72h，顺利撤离IABP，仅用3～5μg/（kg·min）多巴胺维持，就能维持血流动力学稳定。

　　参考文献

　　1 Tu Jv，Jaglal SB，Naylor CD.Multicenter validation of a risk index for mortality，intensive care unit stay，and overall hospital iength of stay after cavdiac surgery.Steering committee of the provincial Adult cardiac care network of O
ntario.Circulation，1995，91:677-684.

　　2 Tu Jv，Sykora K，Naylor CD.Assessing the outcomes of coronary artery bypass graft surgery:how many risk factors are enough?Steering comˉmittee of the cardiac care nework of Ontario.J Am Coll Cardiol，1997， 30:1317-1323.

　　作者单位:650021云南省第二人民医院心血管外科

　　泰国胸科医院心胸外科中心