宫内宫外复合妊娠1例

　　患者，女，40岁，因停经40天，阴道不规则流血9天来我院就诊。妇科检查:宫颈呈紫蓝色，肥大Ⅰ°。其表面可见数个米粒大小之纳囊，子宫中位，略大，双附件未及异常。B超示:子宫大小6.3cm×5.4cm×5.2cm，宫颈内口处可见直径1.6cm妊娠囊，可见胎芽，宫腔内见节育环，决定行人流术+取环术。考虑其孕囊位于子宫内口，预防术中出血过多，予以米非司酮150mg，首服50mg，以后每次25mg口服，1日2次。于第3日晨8时口服米索前列醇600mg，半小时后患者自觉下腹部阵发性疼痛，持续2h未见胎囊排出，即行内窥式人流术+取环术。术中于宫颈内口偏右见不规则妊娠囊，直径2.0cm，刮出物见绒毛，取出节育环一枚。术后10天，患者出现腹部疼痛，头晕、恶心、呕吐，伴肛门坠胀。查体:T35.8℃，P96次/min，R20次/min，BP85/58mmHg，全腹压痛反跳痛明显，移动性浊音阳性。复查B超:右侧附件可见3.0cm×2.8cm混合性包块，腹腔积液，后穹隆穿刺抽出不凝血。立即在硬膜外麻醉下行剖腹探查术，术中见腹腔积血1200ml，回输自体血400ml，见子宫中位，大小正常，右输卵管壶腹部妊娠流产，切除右输卵管，剖视见绒毛，病检符合宫外孕。术后4天，尿弱阳性，5天拆线出院。

　　讨论:宫内宫外复合妊娠随着促排卵药物的广泛应用，辅助生殖技术的开展，以及性传播疾病等因素的影响，其发生率明显增加。国外报道其发生率约为1/1000次妊娠 ［1］  。我国中山医科大学 ［2］ 1997年报道3例IvF-ET宫内宫外复合妊娠。周珊英 ［3］  等报道5例自发性宫内外同时妊娠。宫内外可以是1次受孕为双胎，也可先后受孕，本例属后者，先表现宫内妊娠先兆流产。针对宫内妊娠口服的小剂量米非司酮对输卵管妊娠没有影响，可能是由于服药时输卵管尚未妊娠或已妊娠由于输卵管肌层菲薄血运不良，小剂量的米非司酮到达此处的剂量更小所致。临床上由于对本病认识不足，容易漏诊和误诊，尤其B超检查提示宫内孕囊后，更容易忽视宫外孕的诊断，有些异位妊娠，由于受激素的影响，子宫增大，子宫内膜呈蜕膜变化致使形成假妊娠囊 ［4］  ，要注意鉴别。在B超检查看见妊娠囊时，同时认真检查附件以排除其它病变。提醒临床医生拓宽思路，掌握科学的临床思维方法，仔细检查，早期作出诊断。

　　参考文献

　　1 Recce EA，Petrie RH，Sivmans MF，et al.Combined intrauterine and exˉtrauterane gestations，a reviewAm J obstes Gynecol，1983，146（3）:323.

　　2 姚书志，庄广伦，周九权.体外受精-胚胎移植后宫内外同时妊娠3例报道.中山医科大学学报，1997，18（4）:313.

    3 周珊英，吴效科，苏廷华.自发性宫内外同时妊娠5例报告.中华妇产科杂志，1999，34（8）:495.

    4 陶静西，邓西平.早期异位妊娠B超误诊8例分析.实用妇产科杂志，1997，13（3）:149.

　　5 段金良.宫内宫外复合妊娠4例分析.中华实用妇科与产科杂志，2000，16（7）:422.   

　　作者单位:730060甘肃省兰州市西固区妇幼保健院妇产科