双侧额颞顶枕部慢性硬膜下血肿机化1例

　　患者，男，46岁，头痛20余天进行性加重3天。14年前曾有过头部外伤史，当时先仅做清创缝合。1周后发现伤处有木块，又再次手术取出木块，未做开颅手术，经治疗后伤口痊愈。近几个月内无明确外伤史。入院查体:意识清楚，颅神经（一）。全身感觉正常，四肢肌力、肌张力正常。共济运动正常。生理反射存在，病理征未引出。头颅CT:双侧额颞顶枕部颅板下方等密度阴影，提示慢性硬膜下血肿。头颅MRI:双侧大脑半球表面、颅板下方可见广泛不均匀高信号影，右侧较厚;轮廓清晰，局部脑沟回受压、移位。双侧脑室受压变小，中线轻度左移，其余未见异常，提示双侧硬膜下血肿。手术:右顶部马蹄形切口后取直切口，颅骨钻孔扩大见硬膜呈紫兰色，“+”字切开硬膜见少量酱油色液体喷出，并见局部凝血块。冲洗凝血块无法清除，用注射器抽吸硬膜下可见暗红色凝血块且范围大，考虑血肿若清除不彻底易引起大出血，遂转为开颅手术。常规右额颞顶骨瓣翻转开颅:打开硬膜下可见粉红色包膜与硬脑膜广泛粘连，切开囊性包膜，内有大量暗红色胶状血凝块，质韧。
    
　　其表面不均匀地附着有褐色颗粒状物质，包膜厚约1～1.5 mm，质脆，刺激易出血。切开包膜见血肿至额颞顶枕部，清除血肿量约80ml。清除血肿后脑表面呈暗红色，张力高，手摸有囊性感，切开囊状物后有陈醋样液体流出量约25ml，显露脑组织，脑波动明显，证明切开的囊状物为蛛网膜，冲洗干净后关颅。左侧血肿量少未予处理。术后常规治疗痊愈出院，术后随访3个月并复查CT未见异常。
   
　　讨论:患者14年前曾有木块击入脑内病史，当时仅做清创缝合术，未做开颅手术。从硬膜下血肿凝血块表面的褐色颗粒状物质及周围粉红色包膜推断受伤当时有少量硬膜下血肿形成，而血肿液化前因含铁血黄素未分解，血肿未完全液化就形成包膜致血肿机化，临床上确实罕见。蛛网膜下少量血肿考虑为近期有不被重视的外伤致脑表面血管破裂所致，或是机化血肿包膜血管与蛛网膜相连，因外伤渗入网膜下腔形成的。综上，慢性硬膜下血肿术前一定要全面分析，做好各种准备，遇到此类情况应及早翻转骨瓣开颅清除血肿，以免引起不必要的意外情况。
   
　　作者单位:034100山西省原平市第一人民医院