我院外科从2000～2003年共收治腹部开放性损伤合并腹腔大血管损伤3例，死亡1例，其中抢救和
手术过程存在一些成功经验和失败教训。现报告如下。
例1:患者，男，19岁。中上腹刀扎伤病30min，腹痛、腹胀、口渴、烦躁。入院查体:重度
贫血貌，BP50/30mmHg，P130次/min，R30次/min，腹胀，脐上5cm有一长2cm的刀伤，伤口出血，全腹压痛，移动性浊音（+），腹穿抽出不凝血。血常规Hb54g/L，WBC21×10 9 /L。考虑腹腔内大血管损伤。值班医师认为目前血压低，血库无血，手术危险性大，未当即手术。从上肢，下肢血管输入贺斯，乳酸钠林格液，5%葡萄糖盐水维持。3h后，BP50/30mmHg，P140次/min，手术备血充分的情况下全麻开腹探查术。术中见下腔静脉前后壁约1.5cm贯穿伤。腹腔内积血5000ml，阻断下腔静脉血流，行下腔静脉前后壁修补术。终因失血过多，休克时间过长，死亡。术中输血3000ml，输液5000ml。
腹部大血管创伤多数患者病情迅速恶化，不允许进行全面检查，只有抗休克的同时，立即手术止血，才能真正控制休克的发展。本患者由于等待，犹豫，延误手术达3h，最终术中死亡，失去救治的机会。
例2:患者，男，20岁，左上腹刀扎伤50min，腹痛、恶心、呕吐、口渴、烦躁。入院查体:BP45/20mmHg，P128次/min。血常规:Hb104g/L。左上腹见一1.5cm长的伤口，腹胀，全腹压痛，肌紧张，抗休克的同时，在全麻下行开腹探查术。术中见胃大弯侧浆膜破裂出血，给予缝扎，浆膜修补。胃结肠韧带有一直径约3cm大小血肿，部分破裂，未见活动性出血，给予修补。脊柱左侧近腰大肌处有一2.5cm大小后腹膜血肿，可见后腹膜血肿上有1.0cm伤口，无明显出血，修补后腹膜。术中腹腔内出血800ml。术中BP110/70mmHg。腹腔冲洗后，放置腹腔引流管1根。关闭腹腔，术后6h，患者后背疼痛剧烈，腹胀，度冷丁止痛效果差，腹腔引流出血性液体600ml。查体:BP90/60mmHg，P110次/min。血常规:Hb89g/L8.9g，再次手术探查发现，后腹膜广泛血肿，原修补后腹膜上的伤口有少量出血。打开后腹膜血肿探查发现，腹主动脉左侧近腰动脉2cm处有一长0.3cm长的贯穿伤。立即在伤口的近和远端阻断血流，对腹主动脉前后壁破损进行修补。二次手术腹腔出血约4000ml。2周后，痊愈出院。
本患者第1次手术因为休克纠正较快，术中出血量未反映出大血管损伤，后腹膜小的血肿只做修补，未做进一步探查。术后由于患者剧烈腰背痛，腹腔引流出血性液体600ml。果断再次手术，对广泛增大后腹膜血肿进行探查，确定腹主动脉损伤并修补成功，患者才获得救治。对于腹部开放性损伤手术探查必须仔细系统地进行，绝不能满足于找到一二处损伤，血管损伤有时是较隐匿性的，后腹膜破裂时应探查血肿，任何的遗漏都会导致功亏一篑的严重后果。
例3，患者，男54岁。左下腹被铁钎扎伤60min，腹痛，烦躁。急诊以“腹部开放性损伤，腹腔内脏器伤”收入院。入院查体:BP70/30mmHg。P120次/min。左下腹可见一2cm的皮肤裂口，周围软组织肿胀，裂口少量出血。全腹压痛，肌紧张，反跳痛。左下肢足背动脉膊动消失。血常规:WBC21×10 9 /L。急诊在全麻下行开腹探查术，术中见乙状结肠约10cm挫裂伤，系膜血肿，后腹膜脊柱左侧挫伤形成血肿，血肿约4cm大小。腹腔内出血约1000ml。未见大血管破裂出血。保护挫伤的乙状结肠，减少污染。切开后腹膜血肿进行探查，发现:左髂外动脉捻挫伤，长约1cm，远端血管无动脉搏动，考虑动脉血栓形成。行左髂外动脉捻挫段切除，动脉吻合术。吻合完毕，血管远端动脉搏动恢复，足背动脉搏动恢复。一期行乙状结肠造瘘术。术后抗凝、抗炎治疗，抬高左下肢。二期行乙状结肠还纳术，患者痊愈。本例患者术前查体除注意全身和腹部体征外，较早发现左下肢足背动脉搏动消失。术中未满足于止血，而对脊椎左侧后腹膜血肿进行探查，发现左髂外动脉捻挫伤，采用正确切除挫伤段动脉吻合的方法使术后患者生命获救的同时左下肢动脉血栓治愈。术中对易造成污染的挫裂的乙状结肠进行了很好的保护和处理。此患者成功经验就在于（1）术前仔细查体。（2）术中对后腹膜血肿探查。（3）对左髂外血管挫伤合并动脉血栓正确判断和处理。（4）术中较好保护挫裂伤的乙状结肠，减少血管手术的污染。
作者单位:102200北京市昌平区医院外一科
作者：
尹春元 2005-7-4