冠心病防治中的调脂治疗策略

　　美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次制定的指南（ATPⅢ）指出:对已患有冠心病或冠心病危险症者，若血浆LDL-C73.4mmol/L（TC75.2mmol/L）就应进行调脂治疗。动物实验、临床实验结果研究支持LDL-C升高是冠心病凡的主要原因，同时降低LDL-C能明显减少冠心病的危险性。该指南强调应根据冠心病的高、中、低危险程度进行分级处理;一级预防是从大众的角度出发，预防措施的重点是放在改善生活方式上，尤其是:（1）减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量;（2）增加体力活动;（3）控制体重。它的目标是减少长期（>10年）和短期（<1年）的冠心病危险性。二级预防是对于有冠心病或冠心病危险症者应将LDL-C降至2.6mmol/L。有3种情况属冠心病等危症（CHD risk eˉquivalents）:（1）动脉粥样硬化的其它临床表现，周围动脉疾病、腹动脉病和症状性颈动脉病。（2）糖尿病。（3）有多项代谢危险因素者，即代谢综合征（metabolic syndrome）。同时，提出了有关冠心病预防的降脂治疗的血脂水平与防治目标水平。

　　1 调脂治疗对象

　　从预防冠心病的观点看，具有血脂异常的人都需要调脂。血脂异常在动脉粥样（atherosclerosis，AS）的发生发展及其引起的心血管事件（cardiovascular events，CVE）中起非常重要的作用，是近年来AS和冠心病（CAD）防治中飞速发展的领域之一。而发生血脂异常的原因可分为:　　　（1）原发性高脂血症:即未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传或后天环境因素、生活方式不良所致;（2）继发性高脂血症:继发于糖尿病、甲状腺功能低下，肾病综合征等系统性疾病的。而冠心病及其它动脉粥样硬化的患者则是调脂重点对象。高危心血管病人群糖尿病患者合并血脂异常也是调脂重点对象。同时强调有下列情况者应强化控制:（1）年龄:男≥45岁，女≥55岁;（2）吸烟者;（3）高血压者:血压≥140/90mmHg;（4）LDL-C<40mg/dl者;（5）直系亲属第一代中有年青CHD史者。凡具有上述条件中2个以上者属高危者。降LDL-C治疗起始值可依据冠心病危险
性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变（therapeuticlifestyle changes，TLC）。

　　2 急性冠脉综合征的降脂治疗

　　因急性冠脉综合征（包括急性心肌梗死、不稳定心绞痛）或冠脉介入手术收住院治疗的患者，应在住院后立即或24h内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。瑞典心血管重症监护中心分析了1998～1998年收治19599例非选择性的AMI患者1年后的死亡率和早期他汀类治疗关系，5528例服用他汀类药物，14071例未服用此类降脂剂。结果显示1年内前者死亡率较后
者降低25%，且早期血管重建术的死亡率下降36%。对3086例不稳定心绞痛或无ST段上抬的急性心肌梗死住院患者进行的积极降脂治疗减少心肌缺血事件研究（MIRACL）证明，阿托伐他汀积极降脂治疗可降低主要终点发生的危险性16% ［2］  。可能与他汀药物稳定斑块，改善血管内皮功能，减少心绞痛恶性事件有关。这些临床实验证实，急性冠脉综合征患者尽早服他汀类降脂药物，可明显减少急性期心肌缺血事件发生的危险性。此外，对于急性冠脉综合征患者在住院期间开始药物治疗还有以下益处 ［3］  :（1）能调动患者坚持降脂治疗的积极性;（2）能缩小临床上的“治疗空隙”，使更多的患者得到必要的降脂治疗。

　　3 调脂药物应用的安全性

　　在临床上应用降脂药物，医生首先要考虑的是药物安全性的问题，从降脂的角度来考虑，他汀类与贝特类联合应用，常能达到最佳的降脂效果。但是，文献报道这两类药物合用后，患者发生肌病的可能性会明显增加。所以，临床医生在考虑这两类药物联合应用时应特别慎重。有研究表明小剂量的他汀类药物与贝特类药物（吉非贝齐、苯扎贝特），烟酸、树脂类等联合应用时，降脂效果更明显和全面，而药物的不良反应并不明显增加。中华心血管学会和中华心血管病杂志编辑委员会在2001年10月6日组织国内部分专家在上海召开“正确认识合理使用调脂药”的座谈会上，专家们认为，他汀类药物在国人临床降脂治疗中，至少每天10～20mg的中等剂量是非常安全的，但应注意以下几点:（1）为达到血脂异常防治的目标值，起始剂量不宜太大，最大剂量不超过我国批准的药物说明中载明剂量。（2）用药3～6个月定期监测肝功能，如转氨酶超过正常上限3倍，应减小剂量或暂停给药。（3）定期监测血CK，如CK超过上限10倍，暂停给药。（4）一般情况下不主张他汀类与贝特    类联合应用。

　　4 他汀类药物在冠心病等危症糖尿病病人的应用问题   

　　他汀类药物对高危的老年人和糖尿病者同样有良好作用，心脏保护（HPS）研究证明:男性65岁以上高血压者和有糖尿病者不论胆固醇水平如何，用之均见受益。已有研究证明，没有冠心病的糖尿病患者的心血管事件发生机会与没有糖尿病的冠心病心肌梗死后存活率一样高 ［4］  。而4S与CARE研究结果提示，糖尿病患者使用他汀类药物所得的临床获益要比非糖尿病患者大，降低LDL-C在糖尿病血脂异常患者中应优先予以考虑。他汀类药物应作为大多数LDL-C水平高于100mg/dl的口型糖尿病患者的主要一线用药，最近公布的针对老年高危的他汀药物疗效和安全性研究（Prospective study of pravastatin in Elderly at Risk.Lancet，2002年11月2号）表明普伐他汀对老年患者益处:（1）显著减少联合终点事件发生15%;（
2）显著减少冠心病死亡或非致死性心梗19%;（3）显著减少CHD死亡4%。

　　5 强调应更积极地降脂治疗

　　由4S，CARE及LIPID等的研究结果看，最低水平的HDL-C患者可以从他汀类药物治疗中获得最大的利益，提示他汀类药物不仅具有降LDL-C的作用而且尚有提升HDL-C的作用。用他汀类积极降脂能显著预防心肌梗死与不稳定心绞痛等急性心肌缺血事件的发生。现阶段应大力提倡积极地降脂治疗。一方面是因为许多应该接受降脂治疗的人群没有服用有效的降脂药物，另一方面是即使已进行降脂治疗的个体，其血脂下降的幅度并没有达到多数指南的目标值。国内的调查资料表明，我国冠心病患者接受降脂治疗达到目标值的仅占5%～15%。因此权威人士提出，要在医师与患者中加强宣传循证医学结论，积极推行降脂治疗。

　　参考文献

　　1 邹阳春，胡大一.他汀类药物的临床应用及其前景展望.心血管学进展，2001，22（5）:261.

　　2 Schwartz GG，Olsson AG，Ezekowitz MD，et al.Effects of atorvastatin on early recurrent ischernic events in acute coronary syndromes:the MIRAˉCL study:a randomized controlled trial.JAMA，2001，285:1711-1718.

　　3 Sacks FM.Lipid-lowering therapy in acute coronary syndromes.JAˉMA，2001，285:1758-1760.

　　4 Haffner SM，Lehto S，Ronneman T，et al.Mortality from coronary heart disease in subjects with type2diabetes and in non-diabetic subjects with and without prior myocardial infarction.N Engl J Med，1998，339:229. 

　　　作者单位:730050甘肃送变电工程公司医务所