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2 结果
128例一次性插管成功124例，成功率为97%，2例颈内静脉、2例锁骨下静脉置管不成功改为股静脉。静脉留置导管总体使用情况良好，符合下理想血管通路的要求，血流量充分（200～250ml/min），导管留置时间最长的1例留置导管时间达134天，为慢性肾衰竭尿毒症病人，最短的1天，为农药中毒病人。
3 讨论
血液净化需要体外血液循环。建立合适的血液通路是血液净化治疗的必备条件之一，对于重症心衰、老年、糖尿病及周围血管条件差的患者，由于血液通路难以建立，插入中心静脉导管可以说是唯一的选择。
3.1 中心静脉插管的选择 留置导管通常选择的静脉有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。三者相比，股静脉较表浅，表面投影清楚，直接穿刺插管方法简单、安全、迅速，故最为简单危险性小。但此部位不容易固定，病人活动不便及血肿形成，而且容易感染是最大的缺点，故不宜作为长期留置导管使用 ［1］ 。颈内静脉和锁骨下静脉是通常选用作为留置导管透析的静脉，两者均有不受活动影响，感染可能性相对较小的优点，便于观察护理是较为理想的血液透析通路。但锁骨下静脉走行呈“弧形”且距肺组织较近，穿刺置管易损伤血管及肺组织，导致上臂肿胀和气胸。而颈内静脉走行近乎垂直且穿刺点距肺组织较远，因此更为可行 ［2］ 。我们体会股静脉置管一般用于需要急诊血液净化如毒物中毒、高钾血症的病人或留置时间不长的病人，而颈内静脉和锁骨下静脉置管多用于维持性血透病人，一般置管后常规行胸片检查。
3.2 并发症的防治和处理 留置导管在血液透析中极易感染脱管和血栓形成，所以除医务人员精心管理外，还需病人密切配合。
3.2.1 预防感染 严格无菌操作，插管初期经常消毒换药，每次透析前应做局部皮肤消毒，并加盖无菌纱布，透析封管盖子放于75%的酒精中浸泡。如在透析中或者透析后发热在排除身体其他部位感染外后，应首先考虑导管感染。局部感染者留置时间过长，多发生在股静脉置管。
3.2.2 防止脱管 也是常见并发症，主要是固定不好以及病人活动不注意有关。导管如果一旦脱出，应立即拔管，绝对不能将导管送回血管内。本组有2例股静脉置管导管脱出，如未及时发现有致大出血的可能，故这类置管应加强固定，限制行走。
3.2.3 防止管路堵塞 每次透析前将封管肝素生理盐水抽出，待确认通畅后注入首剂肝素，透析结束后应从留置管的出口分别注入50%肝素盐水2ml。一旦出现栓塞可予腔内溶栓，大多管道可再通。隔日1次透析有利于预防。
3.2.4 血流量不足 引起血流量不足的原因有以下几点:（1）失血、低血压:可通过补充血容量解决。（2）导管位置不当，置入过浅或贴近血管壁:或调整导管位置，快速推注盐水及反转动静脉通路解决。（3）血栓形成或纤维素堵塞侧孔:通过溶栓一般可获改善。总之，中心静脉留置导管，在血液净化中尤其是血管条件不好或需要高流量的无肝素透析技术中是非常适宜的临时血管通路。3条深静脉置管各有利弊，对于需急诊血液净化且短期透析者可选用股静脉置管，而对于需维持性透析病人应选用颈内静脉置管。
参考文献
1 汤兵.血液透析血管通路的选择和并发症的诊治.肾脏病与透析肾移植杂志，1995，4（5）:470.
2 George E，Cinochowski，Edward W.Suleriority of the inernal jugular over the subclavian access for temlorary dialysis.Niphron，1990，54:154-161.
作者单位:615500四川省德昌县人民医院内科