射频导管消融治疗老年人阵发性室上性心动过速的临

　　【摘要】 目的  探讨射频导管消融（RFCA）治疗老年人阵发性室上性心动过速（PSVT）的有效性和安全性。方法采用常规电生理检查及射频导管消融方法，对老年组（n=60）和非老年组（n=348）PSVT患者进行比较。 结果  老年人PSVT射频导管消融成功率高，与非老年组比较差异无显著性（96.67%比95.40%，P>0.05），手术时间相似（110.2±30.4min比100.6±26.2min，P>0.05），但合并症和并发症稍高于非老年组（P<0.05）。 结论  射频导管消融治疗老年人阵发性室上性心动过速安全、有效的，但要注意术中的操作及并发症的防治。
    
　        
　　射频导管消融（RFCA）是治疗阵发性室上性心动过速（PSVT）的主要手段之一 ［1］ ，疗效肯定，并发症少。近年来老年患者接受RFCA日渐增多 ［2］ 。但由于老年PSVT患者心动过速发作史长，心脏储备功能降低，对手术的耐受性差，且常伴有窦房结功能低下、高血压、冠心病、糖尿病等器质性疾病。故采用RFCA治疗老年PSVT的安全性和有效性成为一个令人关注的问题。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 研究对象 2002年4月～2004年6月PSVT住院患者408例。其中老年组（≥60岁）60例，男32例，女28例;年龄60～83岁，平均68.4±8.6岁;房室旁道（AP）37例，房室结双径路23例;伴高血压12例，糖尿病7例，窦性心动过缓3例，冠心病3例，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿4例，心动过速发作史3～45年，平均25.4±6.7年。非老年组（<60岁）348例，男183例，女165例，年龄8～59岁，平均37.7±10.2岁;AP191例，房室结双径路157例，伴高血压14例，糖尿病8例，心动过速发作史2～26年，平均12.5±5.8年。

　　1.2 方法 患者术前停用抗心律失常药物至少5个半衰期，穿刺左右股静脉、左锁骨下静脉，放置高位右房、右心室、希氏束及冠状窦导管电极，行常规心内电生理检查。左侧房室旁道大头导管由右股动脉进入，显性预激在窦律下标测到小A（心房波）大V（心室波）图形，融合或V波较体表预激波提早≥30ms;隐匿性房室旁路在二尖瓣环或三尖瓣环标测到小A大V，心动过速或心室刺激时VA融合处为消融靶点，以15～25W试放电10s，若旁路被阻断继续放电至60s，并巩固放电60s。房室结双径路大头导管由右股静脉进入，采用下位法消融方法，先将大头导管置于希氏束部位，再将导管顶端下弯至希氏束电位消失，且记录到小A大V时放电，慢径消融10～20W，放电过程中出现交界性心律与窦律交替出现延长放电至60s，如无交界性心律出现则10s后停止放电，重新标测 ［3］ 。

   　 1.3 成功标准 （1）房室旁路（AP）:体表心电图△波消失，心室起搏呈室房分离或递减性传导，各种刺激均不能诱发房室折返性心动过速（AVRT）。（2）房室结折返性心动过速（AVNRT）:心房程序刺激无AH间期跳跃延长，不能诱发心动过速;AH间期跳跃未消失，但不能诱发心动过速，程序刺激时无心房回波或仅有一个波;静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发心动过速。

  　  1.4 统计学处理 数据用ˉx±s表示，组间比较用t检验，P<0.05为差异有显著性。
    
　　2 结果
    
　　老年组PSVT消融成功率58例（96.67%）。术后随访1～18个月，复发2例，再次消融成功。失败2例（左后间隔AP1例，右间隔1例）。手术时间60～220min，平均110.2±30.4min，消融过程中1例出现一过性三度房室传导阻滞（AVB），持续12h后转为一度AVB，7例出现血压升高，2例心动过速及1例使用异丙肾上腺素时诱发心绞痛，1例冠心病患者RFCA前行冠脉造影术示左前降支近端85%狭 窄，置入支架后行RFCA，1例因大头导管上行困难，造成轻度髂总静脉夹层。1例左锁骨下静脉穿刺发生气胸，左肺压缩60%，非老年组消融成功332例（95.40%）。随访1～18个月，复发9例，再次消融8例成功，失败16例（左后间隔5例，右间隔9例，房室结双径路2例），手术时间48～210min，平均100.6±26.2min，消融过程中出现一过性二度AVB的2例，持续3～10min。3例出现血压升高，2例出现迷走神经反应。
    
　　3 讨论
    
　　本组结果显示老年人PSVT射频导管消融成功率高，与非老年组比较差异无显著性（96.67%比95.40%，P>0.05），手术时间相似（110.2±30.4min比100.6±26.2min，P>0.05），但合并症和并发症高于非老年组（P<0.05）。

    老年患者常存在动脉硬化、血管扭曲等改变，故操作时应轻柔，以防止导管损伤血管形成夹层、血管破裂或粥样斑块脱落等。本组1例患者因血管扭曲严重，大头上行造成髂总静脉夹层，改为长鞘后，大头导管才顺利达右心室。

    老年患者可能存在心脏传导系统的退行性变，故行房室结改良术时，注意预防房室传导阻滞的发生，宜以较小的能量开始消融，观察消融的反应后再逐步增加能量，一旦出现快交界心律、室房阻滞即应暂停消融，对左侧旁道的消融，大头导管应操作轻柔，注意其走行，防止进入左右冠状动脉口及造成主动脉瓣损伤。因老年患者存在高凝状态，应注意术中给予肝素抗凝治疗。

    老年组2例心动过速及1例使用异丙肾上腺素时诱发心绞痛，故老年PSVT消融术中要尽量减少心动过速的诱发和持续时间，诱发时应缓慢、小量给予异丙肾上腺素，或尽量不用以防意外发生。对疑有冠心病患者可在行RFCA前行冠脉造影，如有冠脉狭窄>70%，先做PTCA或支架术，再行RFCA;伴高血压、糖尿病患者，应把血压、血糖控制在正常范围;患有肺气肿者，锁骨下穿刺要谨慎小心，千万不要穿刺过深，以免造成气胸。

    综上所述，对于老年人PSVT患者，注意RFCA术中操作及并发症的防治，同时对存在的其他疾病积极治疗，RF-CA不失为根治老年人PSVT的一种有效、安全的方法。
    
　　参考文献
    
　　1 Stevenson WG，Ellison KE，Lefroy DC，et al.Ablation therapy for cardiac arrhythmias.Am J Cardiol，1997，80:56-66.

  　  2 马长生，孙英贤，胡大一，等.射频导管消融治疗老年人室上性心动过速109例.中华老年医学杂志，1996，15（1）:47.

   　 3 中华生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会导管消融学组.射频导管消融治疗快速心律失常指南.中国心脏起搏与心电生理杂志，1996，10:114-119.    

　　作者单位:1　226010扬州大学附属第四临床医学院、南通瑞慈医院心脏中心
  
　　　　　　 2　200032复旦大学附属中山医院心内科