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自1996年1月～2000年2月，我们对28例重型颅脑损伤患者在行常规开颅清除血肿和去骨瓣减压的基础上，加行小脑幕裂孔处幕缘切开减压，取得了较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例患者，男21例，女7例。年龄最小18岁，最大52岁，平均32.6岁。致伤原因:车祸伤者9例，煤矿冒顶致伤者4例，砸伤11例，坠落伤4例。
1.2 临床症状 术前GCS计分:3分6例，4～5分10例，6～8分12例。单侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大7例，发现先单侧瞳孔散大后双侧散大者6例，瞳孔缩小3例。其中有7例有原发性脑干损伤。
1.3 影像资料 颅脑CT示，硬膜处血肿（>70ml）合并硬膜下血肿6例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤者10例，合并脑室内出血者7例，并半球脑肿胀3例，并颅骨骨折18例，环池消失25例。所有病例均有侧脑室受压，中线结构移位明显。
1.4 手术方法 气管插管全麻后，行开颅侧颞顶马蹄形切口，或扩大翼点切口入路。大骨瓣开颅，骨瓣基底靠近中颅窝底。清除血肿及失活组织后，若颞叶钩回疝仍未复位，则断Labbe静脉，上抬颞叶将其回纳。见到小脑幕孔后，暴露好，用脑膜钩挑起裂孔边缘，再用三角刀缓慢切开1.5～2.5cm。彻底止血后，置引流管1根。逐层关颅，不缝硬膜。
2 结果
本组28例患者，术后GOS评价:良好8例，中残10例，重残6例，死亡4例。死亡率14.3%。发生应激性溃疡3例，经治疗好转。并发大脑后动脉梗塞4例，经治疗后好转2例。
3 讨论
重型颅脑损伤尤其合并血肿及脑疝患者，其死亡率极高，预后差。以往常行开颅清除血肿及去骨瓣减压，术后给予脱水、激素等治疗。但这并没有从根本上改变其预后。
有的加行脑叶部分切除，效果也不理想且易发生相应功能障碍。实际上，当估计脑疝已发生嵌顿，术中可以从颅中窝底、用脑压板轻柔地抬起颞叶，或剪开小脑幕到切迹缘，使嵌顿的脑组织得到缓解，并解除对脑干的压迫，可降低死亡率及致残率 ［1］ 。本组死亡率为14.3%，较文献报道 ［2］ 稍高，比同期重型颅脑手术未行小脑幕切开患者死亡率（26.7%）低12.4%，取得了良好效果。
小脑幕切迹疝发生后，不仅中脑遭受疝入组织的直接压迫，同时由于脑干向下移位，引起脑干供血障碍，导致影响丘脑下部、中脑及桥脑甚至延髓改变。经小脑幕切开治疗，减少了胃肠应激性溃疡出血的发生率。这可能因此法对脑干自主神经中枢和下丘脑功能的恢复有一定作用，从而减少患者应激性胃肠溃疡的发生。本组发生应激性溃疡3例，仅占10.7%。大脑后动脉闭塞是小脑幕裂孔疝的严重并发症之一，本组发生率为14.3%，较文献报道 ［2］ 10%高。且有2例经治疗效果欠佳，为术前GCS计分<5分者，有待进一步探讨。
小脑幕切迹疝据临床症状和体征分为早期、中期和晚期。我们经过临床观察认为，小脑幕切开术主要适用于:（1）小脑幕切迹疝中期患者及早期患者抬颞叶而脑疝回复困难者;（2）GCS计分<8分，有脑干继发损伤者;（3）单侧瞳孔散大1～4h，双侧瞳孔散大<1h者;（4）CT示环池消失或有积血，或环池周围脑组织有明显小挫裂伤者;（5）年龄<60岁，ECG示无明显缺血或心律失常，血压基本正常或经输血输液维持正常。
总之，小脑幕切迹切开在重型颅脑手术患者的抢救中有很好效果，可在一定程度上降低死亡率，对预后也有较好作用。手术宜在直视下进行，暴露好，操作仔细，以防损伤内侧脑干及血管。同时应止血彻底，以免形成血肿而加重病情，致手术失败。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，12.
2 王玉海，蔡学见，胡开树，等.天幕切开术在治疗重型特重型颅脑伤时的应用.中华神经外科杂志，1999，15（1）:52-53.
作者单位:256400山东省桓台县中医院