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1 病例资料
患者，男，20岁。因跌入约80℃热水池中烫伤，烫伤面积100%，伤区无水疱，表皮易脱落，基底呈苍白色，皮肤弹性差，触之如皮革，触痛不明显，无拔毛痛。患者入院后，门诊急行深静脉穿刺术，及时足量补液、抗休克治疗，监测中心静脉压，四肢创面外涂磺胺嘧啶银稀释剂后包扎处理，其余创面外涂磺胺嘧啶银后采用暴露疗效。经对症治疗后患者病情稍平稳，即转入烧伤病房住院治疗。入院后积极对症处理，继续补液抗休克;应用足量抗生素预防感染;持续吸氧、导尿，测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿色、测尿pH值等，据尿量调整输液量;每日测血气分析、钾、钠、氯等生化分析，了解机体水电解质变化、体内酸碱平衡情况，据实调整治疗计划;应用奥美拉唑或甲氰咪呱等药物保护消化道黏膜;维持肝功能，减轻器官损害;适量应用冬眠类药物。经治疗后，患者情况逐渐好转，内环境维持在稳定状态，各器官功能基本正常。2周后患者家属放弃治疗出院。出院后随访，患者出院3日以后即出现高热体温、呼吸增快、多次咳墨绿色痰，继而表现为神志淡漠、反应迟钝、创面渗血、腹胀等症状，患者很快死亡。
2 讨论
据统计，烧伤败血症发生率9.1%，死亡率35.3%，因此，烧伤败血症的防治，须认真对待，做到早预防、早诊断、早治疗，才能降低烧伤败血症的发病率。烧伤败血症发生的时机，多集中在伤后3周内。一般败血症发生的规律为:患者伤后3～7天（水肿回吸收期）为第一个高峰;脱痂时（10～20天）为第二个高峰。烧伤面积越大，烧伤深度越深，败血症的发生率就越高。深度烧伤的创面感染常为败血症发生的主要来源，尤其是潮湿受压的感染创面，细菌更容易侵入血流。其次静脉切开或静脉穿刺感染也可引起败血症。另外某些严重病例的肠道内源性感染，也是败血症发生的重要途径之一。烧伤创面感染与细菌侵入血流只是引起败血症的重要条件，败血症的发生与否，决定因素在于机体的抵抗力。例如伤员的休克期渡过不顺利、早期创面处理不完善、焦痂溶解期创面处理有缺欠、大面积切痂或切痂面积虽小但合并有其他慢性病等，都可以降低机体抵抗力，从而导致败血症的发生。
处理方法与原则:（1）正确处理创面:这是防治全身感染的关键之一。患者烧伤休克稍稳定后及早清创，外用磺胺嘧啶银抗感染，保持创面干燥，随时更换被渗出物浸湿的敷料及床垫，使用翻身床尽早帮助患者翻身。大面积烧伤早期切削痂植皮，也是预防败血症的重要措施。对于尚未切痂的烧伤部位保持干燥，经常检查有无痂下积脓，及时引流。已发生败血症时施行切痂手术要慎重，衡量患者对手术的耐受性，要考虑患者有无肺部感染或其他重要脏器的情况，把挽救患者生命放在第一位。必须手术的，应力求简单有效，时间要短，仅做抢救性病灶切除，然后用异体（种）皮覆盖，避免过度创伤打击机体引起抵抗力降低。广泛深度烧伤痂皮溶解发生败血症者，应尽量清洁痂皮，外用抗菌药物。（2）合理使用抗菌药物:抗生素是防治感染的重要武器，由于耐药菌的增加，常用的一些抗生素治疗烧伤全身感染逐渐失去应有的价值。因此用药方法上，尽量明确细菌学诊断和药敏，参照药敏结果选用抗生素，用药要早、量要足。每种抗生素单独放在一瓶液体中，2～3种抗生素交替滴入，联合用药。使用抗生素针对性强者，常常在两天内就可见到初步效果，败血症症状控制后应及时停药。另外，在切除有细菌集落的焦痂时，败血症的发生率较高，所以手术前、手术操作过程中及术后均要静脉滴入抗生素，直到术后3～4天全身情况稳定后为止。
作者单位:250200山东省章丘市人民医院