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Comparison clinical T stage and biopsy Gleason score with pathological T stage and prostatectomy Gleason score of patients undergoing radical prostatectomy
Wang Yuguo
Tangshan Iron and Steel Company Hospital，Hebei036000.
【Abstract】 Objective We determined the prevalence of under staging and under grading in contemporary pa-tients undergoing radical prostatectomy and defined important predictors of under staging in this population.Methods We compared clinical T stage and biopsy Gleason score with pathological T stage and prostatectomy Gleason score in55patients.Results Under staging occurred in42%and under grading in42%.Logistic regression analysis re-vealed that PSA at diagnosis（P=0.0159）and the percent of positive biopsies（P=0.0013）were significant predictors of under staging.Conclusion PSA at diagnosis and the percent of positive biopsies are important predictors of under staging.The effect was most evident in patients with high risk disease on PSA greater than20ng/ml and percent of positive biopsies greater than50%.
【Key words】 prostatic neoplasms radical prostatectomy neoplasm staging neoplasm grading
由于穿刺技术和诊断技术的提高，使局灶性前列腺癌被能够被很早的发现，病人可以在早期行前列腺癌根治术进行治疗。现在临床中确定肿瘤临床分期多应用直肠指诊、血清PSA、影像学检查及前列腺穿刺活检等方法。有文献报道24%～60%的前列腺癌根治术病人术前临床分期低于术后病理分期 ［1～4］ ，43%的病人术前穿刺活检病理分级低于术后病理分级 ［5］ 。我们自1991年3月～2004年11月行前列腺癌根治术55例，比较手术前后肿瘤分期分级及其相关因素，报告如下。
1 资料和方法
本组55例，年龄48～75岁，平均65岁。术前行直肠指诊、B超、血清PSA、核磁共振、骨扫描及B超引导下前列腺穿刺活检，确定肿瘤临床分期及病理分级（Gleason评分）。49例核磁共振检查在前列腺穿刺前进行，其余6例在穿刺后。前列腺穿刺均在B超引导下经会阴或经直肠穿刺，42例采用6针随机穿刺法，13例采用5区13针穿刺法。穿刺取前列腺组织行病理检查，确定病理分级（Gleason评分）。55例中54例行开放前列腺癌根治术，1例行腹腔镜前列腺癌根治术。手术标本行连续石蜡切片，确定术后病理分期及分级（Gleason评分）。血清PSA以20ng/ml为界，术前前列腺穿刺活检病理Gleason评分以7分为界，前列腺穿刺阳性针数百分率以50%为界，大于或等于者为高危因素。统计学方法:Logistic回归分析。
2 结果
本组55例中术前临床分期T1期2例，T2期48例，T3期5例。术后病理分期T1期1例，T2期31例，T3期22例，T4期1例。其中50例术前临床分期为T1～T2期的病人中21例术后病理分期证实为T3～T4期，占42%。3例术前临床分期为T3期的病人术后病理分期为T2期，其中2例核磁共振检查在前列腺穿刺之后（见表1）。
表1 术前临床分期与术后病理分期的比较（略）
表2 术前穿刺病理与术后病理的比较（略）
55例中血清PSA≥20ng/ml为25例，血清PSA<20ng/ml为30例。前列腺穿刺阳性针数百分率≥50%为17例，前列腺穿刺阳性针数百分率<50%为38例。以术前临床分期是否低于术后病理分期为应变量，以血清PSA、术前前列腺穿刺活检病理Gleason评分及前列腺穿刺阳性针数百分率作为自变量，对50例术前临床分期为T1～T2期病人进行Logistic回归分析。结果表明血清PSA（P=0.0159）及前列腺穿刺阳性针数的百分率（P=0.0013）筛选出是预测术前临床分期是否低于术后病理分期的危险因素，而术前前列腺穿刺活检病理Gleason评分不是预测分期偏低的危险因素（P=0.2828，见表3）。
表3 预测分期偏低的危险因素的Logistic回归分析（略）
3 讨论
目前临床中多应用直肠指诊、血清PSA、影像学检查及前列腺穿刺活检等方法确定肿瘤临床分期，临床分期T2期以内的肿瘤认为是前列腺癌根治术的手术适应证，但是有相当比例的T2期以内的肿瘤行根治术后病理分期证实为T3～T4期。文献报道前列腺癌根治术病人术前临床分期低于术后病理分期的比例为24%～60% ［1～4］ 。本组50例术前临床分期为T1～T2期的病人中21例术后证实为T3～T4期，占42%，与文献报道基本相符。本组中尚有3例术前临床分期为T3期，而术后病理分期为T2期，其中2例在核磁共振检查前进行了前列腺穿刺，考虑穿刺的损伤影响了影像学的结果，高估了分期。临床中相当比例的病理分期T3期以上的前列腺癌病人因术前临床分期确定为T1～T2期而接受了前列腺癌根治术，无法达到应有的疗效却承担了相当的痛苦及手术风险。目前常用于前列腺癌临床分期的手段包括直肠指诊、B超、核磁共振及骨扫描等，但以上这些方法均存在局限性，严重地影响了临床分期的准确性。直肠指诊是前列腺癌最常用的检查方法，但它极易受多种因素的影响，包括肿物的位置、大小及医生的经验等，即使是前列腺包膜附近0.5cm 3 大小的肿物，直肠指诊也常漏诊 ［6］ 。文献报道有30%的前列腺肿瘤直肠指诊无法触及，因此直肠指诊诊断前列腺癌的敏感性很差，往往低估了分期 ［7］ 。B超对前列腺癌的分期同样敏感性较低，容易低估分期 ［8］ 。核磁共振目前被认为是前列腺癌临床分期最准确的影像学方法，Soulie等报道核磁共振确定肿瘤是否穿透包膜和侵及精囊的特异性高达92%，但其敏感性仅为50%，同样容易低估分期 ［9］ 。另外，核磁共振对诊断淋巴结是否受侵的敏感性也不高 ［9］ 。因此，为弥补以上检查方法的不足，从其它临床指标中筛选出预测分期偏低的危险因素就具有较大的临床意义。Grossfeld等对大量前列腺癌根治术病例进行了回顾性分析，将病人的年龄、种族、血清PSA水平、临床分期、穿刺活检病理的Gleason评分、手术的年代及穿刺阳性针数的百分率作为分期偏低的可能危险因素，运用Logistic回归分析的方法进行筛选，结果显示血清PSA水平、穿刺活检病理的Gleason评分及穿刺的阳性针数百分率为筛选出的危险因素，而这其中穿刺的阳性针数百分率又是最有意义的指标 ［1］ 。Narayan等报道前列腺癌根治术病人如果术前血清PSA大于20ng/ml，仅有30%的病人肿瘤局限在包膜内;如果穿刺活检病理Gleason评分在8～10分之间，仅有28%的病人肿瘤局限在包膜内 ［10］ 。根据前列腺随机活检确定的分期是预测肿瘤是否穿透包膜及切缘是否阳性的最好指标，术前血清PSA是预测精囊是否受侵及淋巴结是否转移的最好指标，而直肠指诊的预测意义最低 ［10］ 。本研究同样应用Logistic回归分析方法对分期偏低的可能危险因素进行筛选，结果显示血清PSA水平及穿刺的阳性针数百分率是分期偏低的危险因素，而前二者相对危险度的比较可显示穿刺的阳性针数百分率的意义更大。本研究中血清PSA水平以20ng/ml、前列腺穿刺阳性针数以50%为界，因此临床中对于血清PSA≥20ng/ml或前列腺穿刺阳性针数≥50%的病人能否适合行前列腺癌根治术应慎重考虑。本研究与文献报道不同的是穿刺活检病理的Gleason评分不是危险因素，可能的原因一是由于穿刺取到的前列腺组织有限而未取到分化较差的部位，使术前Glea-son评分偏低;二是可能与本组病例数较少有关，有待进一步的大宗病例观察。比较术前前列腺穿刺活检病理分级与根治术后手术标本的病理分级同样有较大差异。Steinberg等报道术前活检病理Gleason评分2～6分的病人中43%术后病理证实为7～10分 ［5］ 。造成上述差异可能有两方面原因:一是由于不同病理科医生之间差异所造成的误差，改由同一位经验丰富的泌尿外科病理专家复习上述病理切片，术前病理分级低于术后的比例降低至36% ［5］ ;二是由于前列腺穿刺取到的组织有限，未取到分化较差的部位而造成术前病理分级偏低 ［11］ 。也有报道将Gleason评分的主要评分及次要评分分开分析，主要评分术前低于术后的为13%，次要评分术前低于术后的为29% ［1］ 。本组26例术前穿刺活检病理Gleason评分2～6分病人中11例术后病理分级为7～10分，占42%，与文献报道基本相符。
综上所述，目前由于术前检查手段的局限，有相当比例的前列腺癌根治术病人术前分期分级低于术后病理分期分级。血清PSA水平及穿刺的阳性针数百分率是预测前列腺癌根治术病人分期是否偏低的重要指标。对于临床分期为T1～T2期而血清PSA≥20ng/ml或前列腺穿刺阳性针数≥50%的前列腺癌病人应考虑到临床分期偏低的可能。
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作者单位:063000河北省唐山钢铁公司医院泌尿外科