点击显示 收起
Comparsion of anesthesia maintained by propofol target-controlled infusion with isoflurane inhalation for laparoscopic cholecystectomy
Lin Daowei，Peng Shuling，Zheng Xiaojing
Department of Anesthesiology，The Second Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangzhou510120.
【Abstract】 Objective To study the benefit of propofol with target-controlled infusion（TCI）for laparoscopic cholecystectomy（LC）in comparison with isoflurane inhalation.Methods Thirty patients scheduled for LC were ran-domized to two groups:propofol group（T-group）（n=15）.The patients in T-group werre given TCI with the target concentration4μg/ml during induction and3～3.5μg/ml during maintenance.3%isoflurane during induction and1%～2.5%during maintenance were inhaled in I-group.SBP，DBP and HR were monitored continuously in two groups during operation.Results The time of induction in T-group was shorter than that in I-group（P<0.05）.The vital signs were stable in T-group during operation.The patients in T-group gained more comfortable recovery than those in I-group.Conclusion During the anesthesia of propofol TCI for LC the hemodynamics is more stable than that of isoflurane inhalation，and the recovery is better.So the anesthesia maintained by propofol target controlled infusion for laparoscopy cholecystectomy is better than that by isoflurane inhalation.
【Key words】 cholecystectomy laparoscopic target-controlled infusion propofol isoflurane
腹腔镜胆囊切除术已在临床广泛开展。因CO 2 气腹会导致腹腔内压力增高，膈肌上抬，从而使胸腔内的压力也明显增高，最终影响患者的血流动力学，所以临床中通常首选气管插管全身麻醉。LC术手术时间较短，要求患者迅速达到一定的麻醉深度，同时又能快速清醒。靶控输注（target-controlled infusion，TCI）是一种新的静脉麻醉方法，是根据药代动力学三室模型以血浆浓度或效应室浓度来反馈控制的计算机输注系统。本研究通过比较靶控维持与传统的吸入维持麻醉对术中血流动力学的影响，探讨TCI麻醉方法的优越性。
1 临床资料
1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期行LC术的成年患者30例（男18例，女12例），年龄（16～73）岁，无严重心、肺、肝、肾及中枢神经系统疾病，无高血压病史，随机分成两组，靶控输注异丙酚全凭静脉麻醉组（T组，n=15）和异氟醚吸入麻醉组（I组，n=15）。两组患者的性别、年龄、体重等一般情况均无差异（P>0.05）。术前用药采用阿托品0.5mg，鲁米那0.1g肌肉注射。
1.2 方法 T组采用靶控输注（Graseby3500型靶控输注泵）异丙酚全凭静脉麻醉，设定诱导时靶浓度为4μg/ml，静脉注射咪唑安定2mg，芬太尼2μg/kg和维库溴铵0.1mg/kg后，经口腔气管插管，术中维持靶浓度为3～3.5μg/ml，依据血流动力学指标进行调节，同时用维库溴铵0.04mg/（kg·h），维持肌松。手术结束前30min停用维库溴铵，腹腔冲洗时靶浓度调节为1μg/ml，关闭腹膜后停止靶控输注。I组采用3%异氟醚吸入复合诱导，静脉用药同前，经口腔气管插管，术中维持依据生命体征调节呼气末浓度为1%～1.5%，关闭腹膜后停止吸入。两组患者术终均未用拮抗药。
1.3 监测指标 于入室后30min记录基础值（T1）、记录诱导时刻（T2）、插管时刻（T3）、插管后1min（T4）、切皮建立气腹（T5）、切皮建立气腹后5min（T6）、拔管（T7）7个时间点的SBP、DBP、HR值。同时记录诱导时间（全麻诱导开始至气管插管）、苏醒时间（手术结束至唤醒）、拔管时间（手术结束至拔管）及苏醒情况。
1.4 统计学方法 多组数据采用方差分析后进行两两比较，成组资料采用t检验。
2 结果
2.1 表1表明两组患者SBP、DBP、HR的基础值（T1）比较其差异无显著性（P>0.05）。诱导后（T2）两组患者SBP、DBP、HR均明显下降，与T1比较差异均有显著性（P<0.05），但组间比较差异无显著性（P>0.05）。但在气管插管（T4）的强刺激下，I组SBP、DBP、HR升高明显，与T1比较差异有显著性（P<0.05），其后加深麻醉血压、心率又迅速下降，而T组DBP、HR则基本恢复到T1水平（P>0.05），术中平稳，T组与I组组间比较差异有显著性（P<0.05）。切皮建立气腹时（T5）I组HR变化与T组比较P<0.05。在手术结束麻醉清醒拔管时（T7），I组SBP、DBP、HR升高明显，与T1比较差异有显著性（P<0.05），而T组血压与T1比较则无太大变化（P<0.05），SBP、DBP、HR两组组间比较差异有显著性（P<0.05）。结果表明，两组患者诱导后血压、心率均有下降，但在有强烈刺激时，I组应激反应明显，血流动力学波动明显较T组大。整个麻醉手术过程中T组血流动力学较I组平稳。
2.2 表2表明诱导时间、苏醒时间及拔管时间T组比I组均明显要短，两组比较差异有显著性（P<0.05）。且T组术后无麻醉并发症发生，I组有3例躁动（3/15，占20%），4例呈嗜睡状态（4/15，占37%）。
表1 两组患者SBP、DBP、HR的变化 （略）注:与T1组比较 * P<0.05，与T组比较 △ P<0.05
表2 诱导及苏醒期情况（略）注:与T组比较， * P<0.05
3 讨论
LC术因其损伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点在临床上广泛应用。但由于LC术手术时间很短，尤其是从切皮到进腹腔建立气腹和关腹膜到手术结束，因此要求麻醉迅速达到一定深度，术后麻醉清醒快且透彻，这样可减少术后低氧血症的发生，提高麻醉的安全性。TCI是将微机技术与药物的药代动力学、药效动力学特性相结合，用于监控临床麻醉用药的新技术 ［1，2］ 。它只要求我们输入患者的年龄、体重及效应室目标浓度，其他工作都由系统自动完成并维持在一定的血浆药物浓度范围内，使麻醉操作变得十分简便，与人工控制输注相比，TCI避免了输注速率的复杂计算，而将复杂的输注过程交给输注泵，且TCI能够平稳地控制血药浓度，改善了药物对循环及呼吸系统的影响，使得麻醉可控且平稳。异丙酚是一种短效镇静麻醉药，其优点主要体现在诱导快速、患者苏醒快上，是最早用于TCI技术的静脉麻醉药。但由于TCI是一种开放输注系统，人为设定的效应室目标浓度与实际浓度之间仍存在一定误差，因而个体差异不能完全避免。我们选择腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象是因为该手术相对简便，患者经济负担较轻。从生理角度看，手术创伤刺激持续作用于机体，其强度不断改变，机体应激反应的程度也随之不断变化。交感神经-肾上腺髓质反应是创伤后首先发生的反应，可引起机体儿茶酚胺分泌增加、心率加快、血压增高、血流重新分配，随后下丘脑-垂体轴等内分泌轴被激活，反应机体对应激最慢和最长的生理反应，而心率和血压是应激反应中较为敏感的指标。从我们的研究结果中可看出，两种麻醉维持方法对血流动力学的影响差异显著。异氟醚维持麻醉时对机体的应激反应抑制不完全，在有强刺激时HR增高明显，在无强刺激时SBP、DBP、HR均显著下降，说明异氟醚吸入维持麻醉可导致较为严重的心血管副反应。曾有学者做过有关异氟醚的心血管不良反应的研究，在术中由于心血管不良反应需用药物治疗的占20%，50岁以上的患者心血管反应的风险显著增加，占29.1% ［3，4］ 。当然，静脉麻醉药异丙酚本身也有抑制心肌和血管平滑肌的作用 ［5］ ，这从T组诱导后血压、心率下降可以得到证实。但异丙酚对心血管的影响与剂量有关，持续靶控维持这种方法使其血药浓度波动小，能很好地控制交感-肾上腺反应，使心率血压的波动明显减少。靶控诱导能很好地控制应激，但靶控维持麻醉随着手术刺激强度的增加对应激的抑制作用逐渐减弱。与传统的吸入维持麻醉相比，就其循环的稳定性来说，靶控麻醉仍不失为一种非常好的麻醉诱导和维持的方法。从我们的研究中还可发现，与TCI组相比，麻醉苏醒拔管后异氟醚组仍有37%的患者呈嗜睡状态，20%的患者出现躁动。因此，靶控输注异丙酚全凭静脉麻醉方式可有更高质量的苏醒。
综上所述，对于LC术这种时间较短的手术来说，靶控输注可更好地抑制应激，维持血流动力学稳定，使麻醉更为平稳，苏醒更为迅速。同时全凭静脉麻醉相对静吸复合麻醉来说，更能减少手术室的环境污染，具有安全、有效和环保的优点，可以更加发挥LC术的优势。
参考文献
1 Glass PA，Shafer SL，Reves JC.Intravenous drug delivery systems.In:Miller RD，eds.5th ed.Harcount Asia:Churchill Livingstone，2001，377-411.
2 Nieuwenhuyzen MC，Engbers FH，Vuyk J，et al.Target-controlled infu-sion systems:role in anesthesia and analgesia.Clin Pharmacokinet，2000，38（2）:181-190.
3 Naganobu K，Hagio M.Dose-related cardiovascular effects of isoflu-rane in children during controlled ventilation.Med Sci，2000，62（4）:435 -437.
4 Torri G，Casati A.Cardiovascular hemostasis during inhalation anesthesi-a:a clinical comparison between sevoflurane and isoflurane.On behalf of Italian research group on sevoflurane.J Clin Anesth，2000，12（2）:117 -122.
5 Berthoud MC，Reilly CS.Adverse effects of general anesthetics.Drug Saf，1992，7（6）:434-459.
作者单位:510120广东广州中山大学附属第二医院麻醉科（△手术室）