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1 病例资料
患者，女，60岁，因头昏、头痛伴恶心、呕吐1 + 天加重3 + h于2003年6月22日10Pm急诊入内科治疗。查:神清合作，对答切题，T36℃，P62次/min，R19次/min，BP120/90mmHg。入院诊断:椎-基底动脉供血不足。即给改善脑循环、活化脑细胞等治疗，患者头昏有好转。于23日4Pm在输液过程中突发寒战、高热，继之神志不清、意识丧失、口唇紫绀，T39.4℃，P120次/min，R42次/min，BP70/40mmHg，即给物理降温、升压、扩容、维持生命体征平稳等处理。于24日2Am时神态由嗜睡逐渐转清。诉腹痛，查右中上腹明显压痛，反跳痛及肌紧张不明显。急查B超提示:化脓性胆管炎及胰腺炎改变。血生化:AMS276u/L，ALT1252u/L，AST2640u/L，D/P2.11，TBL65.06mmol/L，ALB20.93g/L，K + 3.25mmol/L，血Ca 2+ 1.5mmol/L，DIC全套阳性。血气:pH7.44，PCO 2 23.6mmHg，HCO -3 16mmol/L，BE-8，SO 2 89%，考虑:重症胰腺炎（胆源性）伴严重多器官功能衰竭。以ARDS为主要表现，同时并发肾脏、肝功能障碍、DIC，即入ICU行重症监护。给予持续胃肠减压、抗炎、中和胰酶及炎症介质、制酸、改善胰周环境等治疗;行血液滤过、中心静脉置管监测、气管切开呼吸机辅助通气等处理。患者胃肠减压引流液为血性，气管切开处渗血不止，于6月28日停止。7月5日DIC全套阴性，7月10日脱机，呼吸平稳、神清、生命征平稳、转出重症监护室。
2 抢救体会
2.1 禁食及胃肠减压 减少胰腺及胃液的分泌，减轻胰腺组织的坏死。用生大黄、思密达胃管注入，以促进肠蠕动，维持胃肠道屏障。
2.2 抗休克时多巴胺的用法 大剂量多巴胺>10mg/（kg·min）主要兴奋α受体，致周围血管收缩和肺动脉关闭而升高血压，但同时会加重组织器官的循环障碍;小剂量2～10mg/（kg·min）可兴奋心脏β受体，使心肌收缩力增强，心排出量增加，血管收缩，血压升高。故应随着病情酌情用药，用微量泵泵入。
2.3 DIC的治疗 在使用低分子肝素钙的基础上输血浆及浓缩红细胞，必要时用血小板治疗。该患者经上述治疗后应激性溃疡出血逐渐减少，气管切开处渗血也逐渐好转，证实治疗的有效性。
2.4 循环的改善 早期使用生长抑制如思他宁，可抑制胰酶的释放改善胰腺环控制炎症的发展;用生长激素（思增）联合应用后多水平阻断了炎症介质释放，减少肠内源性毒素的移位 ［1］ ，避免了第二次打击。
2.5 糖皮质激素的使用 早期短时高浓度激素使用可抑制暴发型胰腺炎所致的瀑布样炎症反庆，使用激素可中和炎症介质、抑制肺泡透明膜的产生，同时可保护脑细胞。
2.6 呼吸机的早期使用 在出现呼吸障碍即ARDS的早期使用呼吸机，而不等到出现呼吸衰竭。该患者模式:SIMV+PSV+PCV PEEP:6。
2.7 TPN的治疗 TPN不应太迟，必须在患者循环平稳后使用，过迟使用TPN会导致患者持续处于负氮平衡能量消耗中，不利于病情恢复，一般在入院后3～5天开始。
2.8 早期合理使用广谱抗生素 抗生素的选择宜用能通过血胰屏障的，常用喹诺酮、第三代头孢等。但要注意后期全身的真菌感染。该患者于6月30日唇周及面部出现簇集成群的粟粒状水疱、融合成片，通过积极的处理于7月7日消退。
2.9 专人专管，加强监护 因该病临床表现多、并发症多，故应进行全程监护。每小时测体温、脉搏、呼吸、血压，每小时记尿量，每日测腹围及两次腹部查体;动态观察血象、电解质和有关DIC指标。并进行中心静脉压（CVP）的监测，根据CVP随时调节输液速度和量及强心、升压药的应用。做好口腔、皮肤、会阴、静脉营养管、气管切开口的护理等。
【参考文献】
1 张群华，倪泉芬，蔡瑞，等.生长抑素和生长激素联合治疗时急性坏死性胰腺炎转移时的影响.中华肝胆外科，1998，4:289-290.
作者单位:555200贵州印江，印江县人民医院急诊科