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多发伤是指由一种致伤因素所造成的多部位、多脏器的严重损伤。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，甚至危及生命。在诊断上容易误诊或漏诊，能否做出正确的诊断及时进行救治关系到患者的安危和预后。急诊科常是抢救多发伤患者的第一场所。本院急诊科从2003年6月～2004年12月共救治或收送ICU接受治疗和住院病房计256例患者。通过对这些病例进行总结分析，将笔者的体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组256例，男184例，女72例，年龄最大74岁，最小5岁。开放伤108例，闭合伤148例。交通事故伤174例，高空坠落伤36例，挤压伤16例，斗殴伤28例，其他2例。受伤部位以颅脑损伤、肺部损伤、四肢骨折、大面积软组织撕脱伤、五官损伤、泌尿系损伤等为主。接诊时心跳、呼吸停止者12例，处于濒死状态10例，处于休克状态148例。治愈208例，好转14例，死亡35例，死亡率13.67%。
1.2 损伤部位及救治结果 详见表1。表1 损伤部位与救治结果 （略）
2 资料分析
从2003年6月～2004年12月我院急诊科救治的256例多发伤，总死亡率为13.67%，与有关文献报道相比偏低 ［1］ 。分析其原因是由于近些年来我院着重于急诊队伍的人才梯队培养，加强业务培训，使我们的综合救治能力不断提高;先进的抢救设备，也为更好的急诊救治提供了良好的条件，赢得了宝贵的抢救时间。从256例多发伤伤情看出，颅脑损伤合并胸部损伤及内脏损伤组患者的救治成功率远远低于其他组别，颅脑伴有内脏损伤、胸部损伤的患者其救治成功率（72.22%）远远低于多发性骨折组（100%）、颅脑损伤合并骨折组（91.89%）及内脏损伤合并骨折组（89.72%），说明多发伤的预后与其受伤的器官和损伤程度有着密切的关系。提示我们在临床工作中不仅仅要注意到颅脑损伤的显性伤情，更要注重其致命的胸部及内脏伤的诊治，四肢部位的骨折可以作为最后的处理。这与很多文献报道相符。
3 多发伤的救治体会
3.1 多发伤的诊断体会 由于多发伤患者伤情重、复杂、变化极快，常常被一种现象遮盖其它情况的存在，多发伤容易漏诊与误诊:（1）未能按多发伤抢救程序进行重点检查。（2）早期表现隐匿:腹内实质性器官伤早期出血不多，生命体征变化不明显，尤其是迟发性包膜下肝、脾破裂及腹膜后的出血如胰、十二指肠的破裂出血，更是如此，这给早期诊断带来了非常大的困难;颅脑创伤早期昏迷时间短，来院时已清醒，又缺乏“典型的”腹内或颅内出血临床表现，易被认为伤情较轻而让患者回家或留在观察室又未仔细观察，从而延误救治时机甚至致死。对没有意识的合并闭合性的胸、腹外伤、复合型骨盆骨折的患者往往因其昏迷状态而被片面的诊断为重度颅脑损伤，忽略了致命的胸部或内脏损伤及盆腔脏器伤、后腹膜大血管伤、腹膜后血肿等导致的大出血。（3）受首诊医师经验误导或思维定势影响伤情的判断，收到专科病房后未能进一步全面系统检查。使体表、四肢看似严重的伤情可能掩盖更致命的损伤，为其迷惑将导致顾此失彼、轻重倒置。（4）交通事故致头面部、胸、腹、四肢均受重伤，涉及多个分科，在救治顺序、指挥协调、手术人员安排、用药种类等方面常造成混乱和重复，早期多个系统似乎都不严重，分科处理后互相推诿，以致发生意外。因此在处理多发伤时，详尽的物理检查至关重要。即使在处理多发伤相对稳定的初期，也不应满足于现行损伤的处理，以致漏掉致命伤，出现漏诊。
3.2 急诊多发伤的救治体会 患者入院后，密切注意观察全身情况及生命体征，对患者进行详尽的物理检查。多发伤的抢救既要有全面观念，又要有轻重缓急的顺序。快速控制明显的出血，尽快恢复血容量，抗休克与心肺复苏（CPR）同时进行，CPR是救治多发伤患者首要的工作;保持呼吸通畅是首要任务。病史、症状、体征是全身各部位创伤最基本的诊断依据，体检顺序遵循CRASH PLAN，即C（cir-culation）心脏，R（respiration）呼吸，A（abdomen）腹部，S（spine）脊髓，H（head）头部，P（pelvis）骨盆，L（1imb）四肢，A（arterio）动脉，N（（nerve）神经。它是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的急救检查方法。
从初步检查作出判断后，然后根据所怀疑的有关部位创伤，进一步采取相应的救治措施。对伴有休克者，特别是对于意识不清的患者更应注重胸部及内脏器官的体检。如表现为表情淡漠、面色苍白、四肢厥冷、血压下降生命体征不平稳者，应立即控制显性出血，并建立静脉通道，严重者可建立双静脉外周静脉液路，快速扩容。首选晶体液、林格 液、平衡液，据病情加用胶体液如低分子右旋糖酐、贺斯、菲克雪浓或新鲜血浆、浓缩红细胞、全血等，晶胶比例一般为3∶1，以期在最短的时间内提高血液灌注，增加胶体渗透压，从而提高并稳定血压。必要时可施行中心静脉置管术，笔者体会经股静脉穿刺置管术操作简单易行，在抢救多发伤的患者中起到了非常大的作用，所有这类患者全部给以吸氧、心电监护、保留尿管。对出现口唇和皮肤发绀、胸部运动减弱或消失、呼吸音减弱、血氧饱和度低等显示低氧血症的这类患者，应立即封闭胸部伤口，经鼻导管或面罩吸氧仍不能改善低氧血症的患者，应果断地施行气管内插管。气、血胸患者应立即于急诊门诊行胸腔闭式引流。一般不主张使用升压药物，只有在其它抗休克无效时才小剂量使用。在纠正酸中毒的过程中应用碱性药物时要结合病情，必须考虑到在弱酸的环境中有利于激发自身的调节机能，又要认识到在尚未纠酸的情况下抗休克的效果。
辅助检查也应选择简便、实用、有效、针对性强的方法，所有患者都要在血压相对平稳、生命体征稳定的情况下进行必要的辅助检查，且在搬运过程中要平抬轻放，保护受伤的肢体，绝对避免因检查使患者在医院内运输过程中加重损伤而死亡。
腹部诊断性穿刺是一切闭合性腹部外伤必不可少的诊断手段，简单易行的操作往往既可提示腹腔内实质性或空腔脏器的穿孔、破裂或出血，对于诊断有很大的帮助;诊断性腹腔灌洗具有简单、方便、可在床边反复进行及阳性率达95%等特点，则越来越多地被应用于临床。胸、腹透视、X线拍片、B超、CT往往可以确诊疾病的部位、性质及损伤的程度。实践证实心电图检查应被列为初步了解多发伤患者有无心肌损伤、心脏压塞的常规检查。所有这些都必须在最短的时间内完成，才能为后续的抢救工作赢得时间。
3.3 急诊科在多发伤救治中的作用 随着社会经济的快速发展，多发伤患者居高不下，急诊科医生每天面对各种多发伤的患者，通过256例患者的临床救治，发现急诊科不仅仅是抢救治疗这类患者的重要场所，更对其预后起到了关键性的作用，同时在实践中也发现了不少问题，如科室之间的协作问题，往往因为跨专业的学术问题造成分工太细，使病人经常受到推诿，延误了一定的救治时机，给患者生命带来很大的威胁。特别是近年来损伤控制外科技术在急诊临床的倡用 ［2，3］ ，大量实践证实为一种十分科学的急救措施，更为急诊中心或急诊科提供了广阔的发展空间。因此顺应形势的发展及工作需要，呼吁各级急救中心或急诊科应积极筹备成立急救创伤中心，其规模应有自己的标准手术室，配备专职麻醉师、专职护士，培训专职的创伤救治队伍 ［4］ ;统一指挥，与兄弟科室密切合作，优先手术解决危及生命的损伤 ［5］ 。这样不仅仅减少了误诊、漏诊的机会，也将使一大批多发伤患者在急诊科手术室就能在最短的时间内享受到专业化的救治。从而大大缩短了抢救时间，为挽救患者的生命创造了更好的时机。此外应不断完善救治体系，目前国内尚不具备成熟的救治系统，各地区的发展水平亦不均衡，这无疑会影响创伤急救及其后续治疗的顺利进行，使患者丧失了宝贵的抢救时机。只有在城乡的不同区域内逐步建立起阶梯式急救网络 ［6］ ，通过院前急救、院内救治、康复治疗三点一线形成连续的工作程序，才能不断提高救治水平。总之，多发伤患者的伤情是多种多样而又复杂的，在整个救治全过程中，只有成熟的救治技术和更多的科学协作精神，才能有一个完美的救治整体。已有一些单位作出了一体化诊治多发伤的尝试 ［7］ ，其初步实践显示，对多发伤的一体化综合诊治，可明显提高其救治水平和存活率。多发伤的防治又是一项极其复杂的系统工程，只有通过社会各界的共同参与，才能使其危害减少到最低限度，我们也只有不断总结经验，提高技术，开拓新的急诊管理体系才能顺应时代的要求。
【参考文献】
1 苏鸿熙，刘世恒.现代多发伤治疗学.北京，人民军医出版社，1993，100-110.
2 Hoey BA，Schwab CW.Damage control surgery.Scand J Surg，2002，91（1）:92-103.
3 Kouraklis G，Spirakos S，Glinavou A.Damage control surgery:an al-ternative spproach for the management of critically injured patients.Surg Today，2002，32（3）:195-202.
4 高劲谋.严重多发伤的救治.实用外科杂志，1993，13（3）:400.
5 蔡景修.严重多发伤救治的探讨.实用外科杂志，1993，13（3）:394.
6 蔡汝宾.多发伤几个问题刍议.中华创伤杂志，1994，10（1）:36.7 高劲谋.我国创伤急救模式现状及思考.创伤外科杂志，2004，6（1）:3-5.
作者单位:1061001河北沧州，沧州市中心医院急诊科
2061001河北沧州，沧州市人民医院神经内科
（编辑:一 坤）