点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨螺内酯对急性前壁心肌梗死的梗死面积及心功能的影响。方法 将符合条件的84例急性前壁心肌梗死的患者分为螺内酯组（44例）和对照组（40例）。螺内酯组给予螺内酯80mg/d（分2次口服）。对每例患者于入院即刻、第24h、第7天、第21天行常规12导联心电图检查并记录QRS积分，同时行脑利钠肽（BNP）测定，于入院第21天进行超声多普勒检查，测定左室射血分数（LVEF）。结果 螺内酯组第21天时，QRS积分值（5.40±2.38min）显著低于对照组（5.97±2.09min，P＜0.05）；BNP值（108±40ng/L）显著低于对照组（124±43ng/L，P＜0.05）；LVEF（0.521±0.083）高于对照组（0.479±0.096，P＜0.05）。结论 螺内酯对防止梗死的进展，改善心肌梗死后的心功能有一定作用。
【关键词】 螺内酯；急性前壁心肌梗死；QRS积分；脑利钠肽
Clinical evalution of spironolactone for acute anterior myocardial infarction
ZHANG Xian,DU Wei,WANG Yun-ying.
Department of Second Internal Medicine,The Central Hospital,Shijiazhang City,Hebei 050000,China
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early treatment with spironolactone on infarct size and cardiac function in patients with acute anterior myocardial infarction.Methods 84 patients with acute anterior myocardial infarction were divided randomizedly into 2 groups: the spironolactone group(n=44) and the control group(n=40) . Patients in spironolactone group were given spironolactone 80mg each day(40mg at 8am and 40mg at 4pm). The conventional electrocardiogram was taken at the time of admission and 24h,7d,21d. Every ECG score was recorded by QRS scoring system suggested by Wagner. And brain natriuretic peptide (BNP) was determined at the time of admission and 24h,7d,21d. Left ventricle ejection fraction(LVEF)was detected by ultrasonic Doppler at 21 day after admission.Results The QRS scores of spironolactone group were lower than that of control group significantly at 21 d(5.40±2.38 vs 5.97±2.09,P＜0.05). BNP level of spironolactone group was lower than that of control group significantly at 21 d too(108±40ng/L vs 124±43ng/L，p<0.05). LVEF of spironolactone group was higher than that of control group (0.521±0.083 vs 0.479±0.096，P＜0.05).Conclusion Spironolactone has a definitive effect in preventing the infarction extension and improving the cardiac function after myocardial infarction.
【Key words】 spironolactone;acute anterior myocardial infarction; QRS scoring;brain natriuretic peptide
螺内酯在心血管病治疗中的独特作用日益受到关注，目前关于高血压、心衰上的研究甚多，心肌梗死急性期方面的研究较少。本研究拟采用Wagner的心电图QRS积分［1］、脑利钠肽（BNP）测定、左室射血分数（LVEF）及室壁运动分析，评价螺内酯对前壁心肌梗死急性期梗死面积和心功能的影响。
1 资料与方法
1.1 研究对象 将2000年12月～2005年1月我院明确诊断为急性前壁心肌梗死（诊断符合1979年WHO的诊断标准）的患者84例，随机分为2组，螺内酯治疗组：44例，男28例，女16例，年龄33～79岁，平均57.3±12.3岁；对照组：不用螺内酯治疗，40例，男26例，女14例，年龄34～79岁，平均 57.8±11.0岁。排除标准：合并陈旧心肌梗死、下壁心肌梗死及束支传导阻滞的急性前壁心肌梗死；左室肥厚者；心瓣膜病变者；严重肝肾功能不全者，血肌酐≥180mmol/L者；高血钾者（血钾≥5.5 mmol/l）；未治疗的内分泌性疾病。两组入院时基本情况相似，年龄、性别无统计学差异，具有可比性。
1.2 研究方法 入院患者常规吸氧、监护，并争取溶栓治疗，螺内酯治疗组23例溶栓（52.3%），16例再通；对照组22例溶栓（55.0%），17例再通。此后两组均给予硝酸甘油静点，低分子肝素抗凝，常规使用倍他乐克、立普妥及福辛普利治疗。入院后第二天起，螺内酯组给予螺内酯80mg/d，分2次口服（于8Am及4Pm各40mg）；对照组不用螺内酯。每周静脉血监测钾和肾功。(1)QRS积分的测量：对所有入选患者于入院即刻、第24h、第7天、第21天进行常规12导联心电图检查。用Wagner的QRS积分法计算出每张心电图的分值。(2)BNP测定：对所有入选患者于入院即刻、第24h、第7天、第21天进行静脉血BNP测定。(3)左室射血分数测定：入院后第21天左右（19～22天）进行超声多普勒检查，测定左室射血分数（LVEF）并观察室壁运动。室壁运动分为正常、运动减低、运动异常、不运动。
1.3 统计学处理 QRS积分、BNP与LVEF用(x±s)表示，样本均数间比较采用t检验，百分率比较用χ2检验, P＜0.05被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 各时间点QRS积分值比较 螺内酯组第21天时QRS积分值显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 螺内酯组与对照组不同时间QRS积分值的比较 （略）
2.2 各时间点BNP比较 螺内酯组在第21天时BNP值显著低于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 螺内酯组与对照组不同时间BNP的比较 （略）
2.3 室壁运动与LVEF比较 螺内酯组LVEF高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）；室壁运动以运动正常和运动减低为主，但较之对照组尚无统计学差异（P＞0.05）。见表3。
表3 螺内酯组与对照组室壁运动与LVEF的比较 (略)
2.4 不良反应 螺内酯组在观察期间无高钾血症发生，28例男性中，仅有1例（3.6%）出现较明显的乳房胀痛感，余均未见明显异常。
3 讨论
Wagner心电图QRS积分与前壁心肌梗死面积及左室功能密切相关，敏感性、准确性和重复性较好，且简便易行。血清BNP是左室心肌细胞分泌的一种多肽，在AMI开始时主要通过梗死区域心肌释放，它的分泌与左心室扩张或充盈压的增加导致左室前负荷的增加和心室壁张力增加有关。国外Arakawa等的研究发现心肌梗死后BNP的升高可以提示左心室重构的发生，且其浓度与梗死面积有关［2］。国内研究与其一致，BNP是急性心肌梗死患者发生心力衰竭和死亡的独立预测因子，是目前血清学反映左室功能的重要指标［3］。
急性前壁心肌梗死后梗死区心肌细胞坏死，功能丧失，其后发生的梗塞扩展，导致心室受到明显的牵张，非梗死区心肌组织代偿性增生肥大，既而心室肥厚和心室总体扩张，即心室重构过程，使心室收缩及舒张功能进一步受损。RASS的过度激活在左室重构过程中具有十分重要的作用。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的核心环节是血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的刺激作用，终末环节是醛固酮（ALD）的生成。一般认为，ALD还有独立于AngⅡ和相加于AngⅡ的对心脏结构和功能的不良作用。
螺内酯的有益作用在于：(1)螺内酯的早期治疗有益于预防心室重构和减少胶原蛋白合成，抑制或逆转心肌纤维化，改善心肌顺应性［4］；(2)螺内酯有益于减少胶原沉积和钾、镁的丢失，降低室内传导异常发生率，改进心室传导的同步性，减少室性心律失常的发生，稳定心脏电活动；(3)螺内酯还可以改善心脏去甲肾上腺素的摄取，改善压力感受器的功能，提高副交感神经的活性，降低循环儿茶酚胺的浓度，缩短QT间期离散度，改善心率变异性［5］；(4)螺内酯能够增加内皮细胞一氧化氮的合成，改善血管内皮功能［6］。
本研究提示，在初发急性前壁心肌梗死患者应用螺内酯，可使QRS积分值、BNP值显著低于对照组（P＜0.05），LVEF值显著高于对照组（P＜0.05）。螺内酯组室壁运动虽优于对照组，但无统计学意义，可能与观察时间较短及例数较少有关，有待进一步证明。说明螺内酯对防止梗死的进展，改善心肌梗死后的心功能有一定作用。螺内酯组观察过程中不良反应发生率低，表明治疗是安全可靠的。但是出于安全考虑服药期间仍需监测血钾。
螺内酯应用于急性前壁心肌梗死可以使患者从中受益，但其在长期治疗中是否仍能保持较好的疗效还有待进一步观察。
【参考文献】
1 Maggioni AP. Measuring the occurrence of myocardial infarction. Eur Heart J,1999,20(9):634-635.
2 Arakawa N, Nakamura M, Aoki H, et al. Cardiology,1994，85(5):334-340.
3 周德震，韦凡平, 钱国权.血清B型尿钠肽与心电图QRS计分在急性心肌梗死左室收缩功能及梗死面积中的关系探讨.中华心血管病杂志，2004，32(11):980.
4 Brilla CG, Matsubara LS, Weber KT. Anti-aldosterone treatment and the prevention of myocardial fibrosis in primary and secondary hyperaldosteonism. J Mol Cell Cardiol,1993,25: 563-575.
5 Barr CS , Lang CC, Hanson J. Effect of adding spironolactone to in ACE inhibitor in chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease. AM J Cardial,1995,120: 893-901.
6 顾复生. 醛固酮对心力衰竭的有害作用与醛固酮拮抗剂. 中国循环杂志，2002，17：264-265.
作者单位： 050000 河北石家庄，石家庄市中心医院内二科
(编辑：一 坤)