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挤压综合征（crush syndrome，CS）在外科创伤中较常见，但挤压综合征合并急性肾衰（acute renal failure，ARF）较罕见。本科曾收治1例水下挤压长达28h的CS合并ARF患者，经内外科综合处理，取得了满意疗效。现报告如下。
1 病例资料
患者，男，28岁，潜水员。主因挤压伤致左侧肢体肿痛，活动障碍28h入院。患者在深约5m的水下进行电缆施工时不慎遭遇塌方，左侧肢体受压。入院当时，患者左前臂及左下肢体肿胀明显，并呈进行性加重，给予紧急行患肢切开减张。入院第2日，患者体温38.5℃，心率130～140次/min，呼吸20次/min，血压约91/50mmHg，测定中心静脉压为3cmH2O，提示休克。给予输血、加快补液等处理。同时患者出现肌红蛋白尿，少尿（16ml/h），4h后出现无尿（<4ml/h）。急查肾功能：血清尿素氮（BUN）17.1mmol/L，血清肌酐（CRE）394μmol/L；电解质：K+5.5mmol/L；血气分析：pH7.22，PCO2 32mmHg，PO2 105mmHg，HCO3- 15.3mmol/L，BE-9mmol/L，SO2 100%。积极血液透析治疗，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，给予头孢哌酮静滴控制感染，以及保护肾功能、加强营养支持及清创换药等处理。7天后患者创面微生物培养结查显示：绿脓杆菌生长，遂更改为敏感抗生素：复达欣。16天后患者尿量逐渐恢复（>1000ml/24h），同时，血BUN及CRE有下降趋势，故予延长血透间歇时间。42天后，患者治愈出院。病程中，血液透析共计14次（每3～5天1次，每次4～5h），查BUN 9.3～21.7mmol/L（最高达27.3mmol/L），CRE 351～570μmol/L（最高达666μmol/L）。出院时BUN 9.7mmol/L，CRE 125μmol/L，与治疗前比较明显好转。出院诊断：(1)挤压综合征伴急性肾功能衰竭；(2)左前臂肌腱粘连伴对撑功能障碍。
2 讨论
挤压综合征合并急性肾功能衰竭，是临床不多见的一种外科严重创伤加内科急症的重危病症，病情严重复杂，并发症多，死亡率高。其主要原因是横纹肌溶解，释放出大量肌红蛋白，在尿pH<5.6的酸性环境下离解成铁色素和铁蛋白，后两者对肾小管上皮细胞产生铁-色素介导的脂质过氧化作用而致毒性；同时大量的肌红蛋白管型引起肾小管阻塞［1］。加上创伤早期处理不及时全面，血容量不足，感染及有害物质进入体内等，导致了ARF的发生。笔者的体会是，及时进行内外科联合处理：(1)早期创伤休克期：急诊减压清创术，体液复苏，纠正休克；(2)急性肾衰期：一旦有ARF早期发生迹象（即休克时间长，出现肌红蛋白尿、少尿），积极行血液透析等综合处理［2］；(3)感染期：严格无菌清创换药，早期给予广谱高效无肾毒性抗生素控制感染，并根据创面微生物培养结果随时调整，加强翻身、叩肺等护理。这样，方能提高CS合并ARF患者生存率及生存质量，缩短住院时间，达到良好的治疗效果。
【参考文献】
1 张文，陈楠，陈晓农，等.横纹肌溶解综合征致急性肾衰竭23例诊治分析.中国危重病急救医学，2003，15（2）：73-76.
2 赵凤萍，赵世峰.急性肾功能衰竭及血液净化治疗.中国危重病急救医学，2001，13（1）：63-65.
(编辑：若 木)
作者单位： 310051 浙江杭州，武警浙江省总队杭州医院ICU