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【摘要】 目的 探讨额颞部重型颅脑损伤行扩大翼点入路硬脑膜减张修补手术治疗的方法及体会。方法回顾分析76例额颞部重型颅脑损伤患者的手术方法及治疗效果。结果 存活63例，根据GOS［3］：良好43例，中度残废10例，重度残废6例，植物生存4例，死亡13例。结论 额颞部重型颅脑损伤的病人采用扩大翼点入路、硬脑膜减张缝合术是治疗该病的理想术式，尽量降低减压窗位置，注意对侧硬膜外血肿的处理等措施能明显提高生存率和预后。
【关键词】 颅脑损伤；急诊急救
额颞部重型颅脑损伤在脑外伤患者中所占比重较大，损伤重，死亡率高。本院自2002年至今，对该部位的损伤均采用扩大翼点入路进行手术治疗，并予以硬脑膜减张缝合。共救治76例，获得了较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男48例，女28例，年龄12～75岁。开放性颅脑损伤14例，闭合性颅脑损伤62例。GCS评分3～8分。车祸伤39例，坠落伤13例，打击伤20例，其他原因致伤4例。一侧单纯硬膜外血肿23例，一侧硬膜下血肿并脑挫裂伤31例，一侧硬膜外合并硬膜下血肿5例，双侧多发血肿17例。血肿量40～120ml，中线结构移位均大于1cm。
1.2 手术方式 均采用扩大翼点入路，清除血肿及坏死脑组织后均采用颞肌筋膜硬脑膜减张修补，对于对侧有明显骨折线或硬膜外血肿且无脑疝的患者在行该侧手术前先于对侧钻孔在硬膜外置一枚引流管。对已发生脑疝者，先于脑疝侧钻孔减压再于对侧置管，然后行脑疝侧开颅，以防止同侧减压后对侧硬膜外血肿扩大导致急性脑膨出造成脑干摆动，影响预后。在对侧损伤处行置管引流后或仅有一侧血肿的患者，即可行扩大翼点入路开颅。采用改良的kelly问号形切口［1］，即前额发际内沿正中线旁3cm，向后呈弧形在顶骨结节前转向颞部，到达乳突上缘，从耳后发际边缘转向耳前止于颧弓上耳屏前约1cm，钻5～6孔形成额颞骨瓣，下2孔位置尽量靠近颧弓，取下骨瓣后用咬骨钳向下扩大骨窗，前至颞窝前份下至中颅窝底，后至乳突前方［2］，骨窗大小约10cm×12cm大小，清除硬膜外血肿，如为硬膜下血肿或脑挫裂伤，则U形剪开硬脑膜彻底清除血肿及挫碎之脑组织，以充分减压，对脑部创面彻底止血后，取自体颞肌筋膜，剔除颞深、浅筋膜间的脂肪组织后将深浅筋膜分离，翻转后分别与硬脑膜边缘间断缝合，对于单纯硬膜外血肿或硬膜下血肿，颅内压不高无明显脑膨出者，予以放回骨瓣使之形成浮动骨瓣，对于颅内后增高明显并有脑膨出者，去除骨瓣。术后均予以头部CT检查，以观察血肿清除情况及对侧有否迟发性血肿形成，必要时再次手术治疗。
2 结果
本组存活63例，根据GOS［3］：良好43例，中度残废10例，重度残废6例，植物生存4例，死亡13例。死亡原因：脑干损伤致脑干功能衰竭6例，多器官功能衰竭1例，广泛性脑损伤致恶性颅内高压4例，肺感染2例。
3 讨论
额颞部重型颅脑损伤受伤机制大多为减速性或旋转性损伤，多见于车祸，由于额颞部脑组织与颅底内面撞击、摩擦所造成，在临床上较为多见，因此类患者病情急重，常合并颅内血肿，对于血肿量大于30ml，中线结构移位超过1cm，有脑基底池受压或虽血肿量不大，但占位效应明显，有明确手术指征者，一经确诊应急行开颅，血肿清除。在术前，应仔细分析病情，对于单纯一侧脑挫裂伤或脑血肿可直接行扩大翼点入路清除血肿；对于双侧脑损伤的病例，大多表现为主侧为硬膜外、硬膜下血肿或伴脑挫裂伤，而对侧为硬膜外血肿或较明显的骨折线，此类患者多在主侧血肿清除后，对侧出现较大的硬膜外血肿，导致脑膨出、脑干摆动，加重脑损伤，严重影响患者的预后，针对这种情况，对于未发生脑疝的患者，先于对侧钻孔置引流管，再行开颅。对于已发生脑疝者，先行脑疝侧钻孔减压后于对侧硬膜外血肿处钻孔置管引流，再行脑疝侧开颅，术后复查头CT，如对侧硬膜外血肿仍较大，则再行对侧硬膜外血肿清除。
根据行扩大翼点入路治疗额颞部颅脑损伤的实践，笔者认为行扩大翼点入路并行颞肌筋膜硬脑膜减张缝合与传统颞肌下减压及颞顶部入路相比具有以下优点：（1）具有较大的骨窗。由于咬除了近中颅窝底的颞骨鳞部，骨窗大，即使术后发生脑膨出也不至于嵌顿，从而避免了因外侧裂血管受压所致的继发性神经功能障碍。而传统颞肌下减压及颞顶入路由于骨窗小，易发生嵌顿［4］，膨出的脑组织由于偏上，会影响重要的功能区，血管受压后还会发生继发性脑损害，对于基底池受压的患者由于骨窗位置不够低，无法达到快速有效的减压。（2）用颞肌筋膜作硬脑膜成形，取材方便，易于成活，重建的硬膜既可以防止硬膜外血液返流入颅内，又可避免脑表面的粘连。另外，硬膜成形后，既扩展了硬膜腔，缓解颅内高压，又使整个骨窗面均匀受力，减轻了对骨窗缘处脑组织的切割力，这样可以保证膨出的脑组织以一定的方向疝出，减轻了骨窗缘对皮层脑组织及皮层浅静脉的卡压，有利于改善患者的预后。
【参考文献】
1 Youmans TR.Neurological surgery.2nd ed，Philadephia：Shunder，1982，113.
2 史玉泉，刘承基.神经外科手术图解.南京：江苏科学技术出版社，1995，16-18.
3 王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998，284-285.
4 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑伤病人救治经验.中华神经外科杂志，1999，15：16-18.
(编辑：石 岚)
作者单位： 150076 黑龙江哈尔滨，哈尔滨红十字中心医院脑外科