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【摘要】 目的 探讨外科院内感染中的中心静脉导管相关性脓毒症(CRS)的发病因素和机制，并提出治疗和预防措施。方法 回顾性分析98例患者的临床资料。结果 CRS主要致病菌为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和真菌，中心静脉导管（CVC）留置时间与CRS的发生率明显相关。结论 细致的导管护理，缩短导管留置时间（<14天）和准确使用抗生素是预防CRS的重要措施。
【关键词】 中心静脉导管相关性脓毒症；致病菌；治疗
Analysis of central venous catheter-related nosocomial infectious disease in surgery
HUANG Tao，AiKeReMu，WO Jian-hua.
Department of Surgery，Shanghai Xu Hui Center Hospital，Shanghai 200031，China
【Abstract】 Objective To investigate the pathogenesis of central venous catheter-related sepsis the nosocomial infectious disease in surgery and propose the strategies for treatment and prevention. Methods 98 cases were reviewed. Results Staphylococcus epidermidis、Staphylococcus aureus and fungus were the major pathogens. Duration of catheterization correlated with definite CRS.Conclusion It can prevent central venous catheter-related sepsis to nurse central venous catheter carefully，to decrease the duration of catheter insertion(<14 days) and to apply antibiotics correctly.
【Key words】 central venous catheter-related sepsis; pathogen;treat ment
中心静脉导管(CVC)在外科患者中广泛用于快速补液、输注抗生素、输血、全胃肠外静脉营养(TPN)、化疗等。它不仅为临床救治提供了可靠的静脉通道而且还可监测中心静脉压，特别在危重症患者救治过程中发挥着重要的作用。危重病人常为院内感染的高危人群，中心静脉导管相关性感染为经皮穿刺中心静脉插管术后常见的并发症，也是外科院内感染的重要组成部分。中心静脉导管相关性脓毒症 (CRS)发生率高，直接影响着中心静脉插管的临床应用及效果，影响患者疾病预后。因此中心静脉导管相关性脓毒症，一直受到广泛关注。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1998年1月～2004年6月在我院外科行经中心静脉导管输液共2193例。选取有临床感染征象而无其他感染灶者98例作为本研究对象。研究组中男43例，女55例；年龄32～97岁，平均67.4岁。恶性肿瘤63例，急性胰腺炎21例，胆道结石7例，其他外科疾病7例。安置管原因分类：静脉营养40例，输血18例，化疗34例，普通输液6例。中心静脉导管留置时间4～71天，平均19.2天。
1.2 方法
选用Arrow公司的双腔静脉导管，以Seldinger法进行颈内静脉或颈外静脉插管。对临床征象可疑者取外周血和插管部位皮肤分泌物行细菌学检查。拔除中心静脉导管后，留取导管尖端约5cm行半定量培养。微生物的培养、分离、鉴定、药敏试验均由细菌室完成。
1.3 药敏试验
采用微量稀释法细菌药敏测试技术，药敏板上含临床常用抗生素。检验结果分别列出各种抗生素的最低抑菌浓度。
1.4 诊断标准明确CRS是指在中心静脉插管期间突然出现原因不明的寒战、高热、体温在38.5℃以上，外周血白细胞升高；同时找不到其他可能的感染源；插管部位皮肤出现红肿、有炎性分泌物，而且由外周血、插管部位皮肤和导管尖端培养分离出相同的致病菌。可疑CRS是指有中心静脉插管的病人有临床感染征象，外周血白细胞升高；同时找不到其他可能的感染源；插管部位皮肤出现红肿、有炎性分泌物，外周血培养和插管部位皮肤标本培养阴性或阳性，而导管尖标本培养阴性。
1.5 统计学处理
采用χ2检验，P<0.05差异有显著性。
2 结果
2.1 本研究对象分组，按本文所提出的诊断标准分为CRS组和可疑CRS组，如表1所列。我们认为在可疑CRS组中，导管尖培养虽为阴性，这并不能排除CRS可能。这一结果考虑为系统误差所致，可能与标本采集、检验方法和环境因素有关。故此类患者应与CRS患者同样受到重视。表1 CRS与可疑CRS区分列表（略）
2．2 中心静脉导管留置时间与CRS感染率的关系，如表2所列。两组分析结果提示，留置导管超过14天，导管感染率明显升高。两组比较差异有显著性(P<0.05)。表2 中心静脉导管留置时间与CRS感染率的关系（略）
2．3 中心静脉导管相关性感染的致病菌及药敏结果，如表3所列。CRS主要致病菌是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和真菌，敏感抗生素分别为头孢他啶、万古霉素、大扶康。表3 中心静脉导管相关性感染的致病菌及药敏结果（略）
3 讨论
中心静脉插管广泛应用于外科患者中。患者在外科治疗中机体处于营养不良、器官功能障碍、免疫抑制状态，机体抵抗力降低，增加了对感染的敏感性。
导管相关性脓毒症是其主要的并发症之一。文献报告其发生率为2.7%～60%［1］。CRS发生率的差别很大，阳性率的高低直接与操作者的经验有关。无菌操作技术欠妥，又经多次穿刺，污染的机会就增加；局部组织损伤、血肿亦增加局部感染的机会。经中心静脉导管进行肠外营养疗法，发生感染的机会就增加，可能由于这类病人情况差，或早已存在感染，加之CVC留置时间长和高营养液适合细菌、霉菌生长，故应随时提防感染的发生与发展。
经皮穿刺中心静脉插管术后感染最常见的侵入来自寄生于穿刺伤口局部皮肤的微生物。传统理论认为细菌从皮肤插管部位沿导管进入血流是引起CRS的主要原因。这是由于导管插入血管后24h内血纤维蛋白逐渐沉积在导管表面形成一层疏松的纤维蛋白鞘，它免受宿主吞噬细胞和抗生素的作用而成为细菌良好寄生场所［2］。穿刺处微生物沿导管表面向体内迁移、繁殖。随导管留置时间的延长，人体皮肤正常菌群通过这种途径感染的发病率增高。这可能是造成置管者细菌感染的重要机制［3］。
当临床上出现不能解释的寒战、发热、白细胞数升高、局部压痛和炎症等，即应拔除导管并做细菌培养。本研究检出的致病菌多为皮肤常见菌，表皮葡萄球菌最常见，这与文献报告基本一致［4］。表皮葡萄球菌分泌的黏液样物质是多糖蛋白复合物，有利于细菌生长，不仅可以耐受高浓度抗生素，而且可以躲避宿主的防御机制，保护其不被清除。因而容易导致感染［5］。表皮葡萄球菌在中心静脉插管相关性感染中多数表现为局部定居，而少数表现为局部或全身感染。然而表皮葡萄球菌在局部引起炎症反应较轻，不易发觉，加之近年检出有上升的趋势，亦不容忽视其存在［6］。
金黄色葡萄球菌是另一主要致病菌。表现为穿刺点局部皮肤脓性分泌物明显且全身感染症状强烈。特别是耐药金黄色葡萄球菌感染，病程凶险，预后难料。临床经验和药敏报告提示我们，早期使用万古霉素是最佳选择。
真菌感染主要表现为全身感染，与病房中致病菌的流行病学密切相关。湿热环境有利于病人皮肤定居菌中真菌数量增加；CVC留置时间长的危重患者，长期接受多种侵袭性操作，尤其气管切开者，破坏皮肤黏膜的完整性，随病程的延长易并发院内感染。若长期选用大剂量广谱抗生素，破坏了体内的菌群平衡，诱发菌群失调，真菌过度生长；长期TPN，肠道静息，破坏肠黏膜屏障，为真菌繁殖与定居提供了合适的环境，易促使肠道菌群易位，真菌透过肠道黏膜屏障进入血液引起感染扩散。
CVC留置时间与CRS的发生率明显相关。本研究组表明：CVC留置超过2周，CRS发生率明显升高。CVC留置超过2周，多与TPN有关。杜斌等指出，导管留置时间与导管感染密切相关［7］。因此我们建议CVC留置时间不宜过长。重视肠内营养，缩短TPN时间。
一旦发生CRS或临床怀疑CRS时，拔除CVC是有效的治疗措施。停用原抗生素，根据本研究结果经验性使用头孢他啶和万古霉素。随后根据药敏报告给予敏感抗生素治疗。鉴于部分有临床症状患者导管尖培养阴性，根据上海中山医院的经验［8］，我们从2001年起对部分病人施行抗生素封管治疗。具体方法，怀疑CRS时不立即拔除导管，除全身使用抗生素外，另用含抗生素的生理盐水5ml做中心静脉导管封闭。每天1次，连续2天。若封管过程中感染症状加重或2天后感染症状无缓解，则拔除导管。如感染症状得到控制，则可继续使用中心静脉导管。封管治疗的抗生素，可联合应用头孢他啶和万古霉素。真菌性CRS必须拔除导管，可选用大扶康抗真菌治疗且继续应用抗生素。体温正常后再于其他位置重新插管。
尽管CRS发生率不高，但来势凶猛，预防其发生占有重要位置。预防措施：(1)严格消毒隔离制度及术中术后无菌操作。穿刺过程要严格遵守无菌操作原则，进针处周围皮肤要严格消毒，穿刺现场应尽量减少人员走动。对穿刺部位也要严格无菌操作实行局部换药。一般情况下，每3天更换无菌薄膜一块。若导管周围溶血、渗液或病人出汗较多时，应及时更换。保持皮肤干燥，避免细菌在周围残留而致感染。导管输液应采用密闭式，导管衔接部位要用无菌纱块包裹。病房每天用紫外线灯照射2次，每次30min，每次照射后再用空气喷雾消毒。导管留置期间无菌护理很重要，每天用2．5％碘酒和酒精涂敷局部、更换敷料。需长期留置导管者，定期更换导管，换下的导管需进行细菌培养。(2)延长穿刺部位皮肤下“隧道”长度，避免静脉破口暴露于外界空气或与表面皮肤相邻。由于传统的皮下隧道建立是采用止血钳在皮下反复扩张的方法，有损伤重、出血多和繁琐的缺点。国内外文献对皮下隧道的长度无统一标准(2～10cm)［9］。穿刺针长仅6cm，要建立10cm隧道存在一定难度。故我们参考有关文献并经过实践，建议皮下隧道长度为5cm。当穿刺成功并送入导引钢丝后在皮肤出口处沿钢丝纵轴切一小口，长深各0．5cm。然后在距穿刺点5cm做局麻后，仍用原穿刺针刺入皮肤，并在皮下潜行5cm后至穿刺点小切口处穿出皮肤，将导引钢丝局部送入穿刺针针尖部并从尾部穿出，退出穿刺针，拉直钢丝，必要时用扩管扩张，导管沿钢丝经皮下隧道后进入血管。缝合小切口和固定导管，外敷透明胶布。(3)重新认识肠内营养，缩短TPN时间，缩短CVC留置时间。(4)严格掌握各种侵袭性操作适应证，对已存在全身感染的病例，避免中心静脉插管。(5)任何怀疑由导管引起的局部感染和(或)全身感染，均应及时行血培养、皮肤局部分泌物和(或)导管尖细菌培养，同时首先经验性应用有效抗生素（头孢他啶和万古霉素）控制感染。但是预防性全身应用抗生素并不能减少CRS发生率。
【参考文献】
1 Wickham R，Purl S，Welker D. Long-term central venous catheters：Issues for care. Semin Oncol Nurs，1992，8：133-147.
2 Reed CR，Sessler CN，Glauser EL，et al. Central venous catheter infections：concepts and controversies. Intensive Care Med，1995，21：177-180.
3 Sitzmann JV，Townsend TR，Siler MC，et al. Septic and technical complications of central vein catheterization. Ann Surg，1985，202：765-707.
4 Fry DE，Fry RV，Borzotta AP. Nosocomial blood-borne infection secondary to intravascular devices. Am J Surg，1994，167：268-272.
5 Clarke DE，Raffin TA .Infectious complications of indwelling long-term central venous catheters. Chest，1990，97：966-971.
6 Garrision RN，Wilson MA. Intravenous and central catheter infections：Surg Clin North Am，1994，74：557.
7 杜斌，陈德昌，刘大为. 危重病患者中心静脉插管相关性感染的前瞻性研究. Chin J Surg，1997，35 (7)：398-400.
8 吴海福，靳大勇，吴肇汉 . 抗生素封管治疗导管相关性脓毒症的评价 . 中国实用外科杂志，2000，20(11)：668-669.
9 Nostadhl T，Waagsbo N A.Costoclavicular rinching：A complication of long-term central venous catbeters.A report of three cases，Acta Anaesthiol Scand，1998，42：872-875.
作者单位： 1 200031 上海，上海徐汇区中心医院普外科
2 845150 新疆皮山，皮山县人民医院外科
(编辑：齐永)