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【摘要】 目的 研究创伤后股骨头缺血坏死的影像学表现及诊断。方法 利用X线平片、CT及MRI对髋关节外伤后28例、临床疑有ANFH患者进行检查。结果 Ⅰ期4个、Ⅱ期6个、Ⅲ期13个、Ⅳ期5个、Ⅴ期2个。结论 临床上有明确的髋关节外伤史，髋关节后来出现疼痛和功能障碍，影像学检查表现为ANFH改变。在早期诊断方面MRI的敏感性最高，CT检查又优于X线平片。
【关键词】 股骨头缺血坏死(ANFH)；创伤；体层摄影术；X线计算机；磁共振成像
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组资料搜集1994年1月～2005年10月本院及笔者在外地进修期间经临床及X线平片、CT、MRI证实，外伤史明确又继发FNFH者28例。男26例，女2例；年龄20～64岁，平均38.8岁。其中有24例股骨颈、股骨头骨折，4例有髋关节脱位及扭伤史。最早发病时间为外伤后5个月，最晚1例10年。伤后2年发病明确诊断22例占79％，平均26个月。主要症状为髋区疼痛和功能受限，尤其是屈曲、外展、内旋功能障碍。
1.2 成像方法 全部患者行骨盆正位、患侧斜位片；采用美国GE9800QUICK全身CT机，层厚3mm、层距5mm、骨重建横断扫描；韩国三星 Magfindindero0.32开放式永磁型扫描仪行股骨头横断面、冠状面及矢状面扫描。
1.3 分期标准 为便于相同资料、不同检查方法对照分析研究，笔者参照Froberg等1996年提出的分期标准试将创伤后ANFH分6期［1，2］。0期：相当于临床及影像学前期，X线平片、CT正常。MRI正常骨髓信号。Ⅰ期：临床上无症状或轻微疼痛。X线平片正常，CT显示正常或限局骨小梁模糊及轻度骨质疏松，很难作出确切诊断。T1WI为限局斑点状、小囊状或线条状低信号，部分高信号。GRE序列病灶清晰显示。Ⅱ期：临床症状轻微。X线平片及CT星芒征消失。高分辨率CT显示斑点状骨硬化及小囊状透亮区。T1WI及GRE序列表现为楔形、斑片或不规则形低、等、高混杂信号。Ⅲ期：髋关节疼痛、活动受限。股骨头出现骨碎裂、囊变、关节面小的凹陷，软骨下出现“新月征”或“阶梯征”。T1WI及GRE序列显示片状低信号，周围有高信号环绕。Ⅳ期：疼痛明显、疲行、功能受限。X线平片及CT有明显的骨碎裂、囊变及关节面塌陷。股骨头失去完整性。T1WI及GRE序列表现为大片状不规则低信号，冠状面示股骨头明显塌陷。Ⅴ期：疼痛可加重，有的减轻。关节间隙狭窄，关节面及髋臼肥大、硬化、囊变、脱位变形。MRI呈大片低信号，同时并关节肥大畸形退变。Froberg等认为Ⅰ～Ⅲ期为ANFH早期，Ⅲ期是临床治疗ANFH的关键期。病变一旦进入Ⅳ期则会发生不可逆转的病理变化。
2 结果
28例ANFH共出现30个股骨头受累。Ⅰ期4个X线平片未见异常；有3个高分辨CT仅显示骨小梁略模糊、骨密度稍低，与骨疏松很难区别，不能确切诊断；T1WI表现为散在斑点状及小囊状低信号，在ＧＲＥ序列表现为双线征。Ⅱ期6个Ｘ线平片呈星芒状消失，部分骨小梁粗大致密硬化；高分辨率ＣＴ显示小囊状低密度区；Ｔ1ＷＩ表现为广泛斑片状、条状或不规则低、等、高混杂信号。Ⅲ期13个，在Ⅱ期基础上出现新月征，轻度骨碎裂及关节面凹陷；ＭＲＩ呈较大范围低信号，周围有高信号环绕。Ⅳ期5个股骨头碎裂、塌陷、囊变，ＭＲＩ示Ｔ1ＷＩ及ＧＲＥ序列不规则大片状低信号并股骨头塌陷。Ⅴ期2个，股骨头不规则变形、密度高而不均，关节间隙窄，髋臼关节面硬化、囊变、肥大，并骨性关节病。
不同影像学检查方法敏感对照见表1。
表1 30个ANFH确诊情况分析（略）
根据分组Ⅰ、Ⅱ期进行χ2检验，X线平片与MRI差异有非常显著性(P＜0.01)。CT与MRI差异有显著性(P＜0.05)。统计学结果表明对ANFH的早期诊断，以低场MRI最敏感，CT次之，X线较差。
3 讨论
近几十年来，国内、外学者对ＡＮＦＨ 的研究都十分重视。ＡＮＦＨ多与外伤、激素、过量饮酒等因素有关。髋关节外伤，尤其股骨颈骨折，ＡＮＦＨ发生率高达2.0%～35％，头下型股骨颈骨折发生率更高［3］。
3.1 ＡＮＦＨ的发病机制多与血管损伤、血管内微血栓形成或骨内压升高有关。旋股内侧动脉挫伤是导致ＡＮＦＨ的主要因素。
3.2 病理改变 坏死期：发病缺血12～24h骨细胞开始死亡，缺血后1～2天骨髓细胞、毛细血管内皮细胞相继发生变形、固缩、溶解。修复期：约2周后修复开始，约4～8周遍及坏死区大部分，坏死骨小梁合并新生骨爬行替代。塌陷期：在修复过程中新生血管长入，形成一个软骨带，遭到髋臼压力时则塌陷。
3.3 影像诊断方法的实验比较 宋英儒［4］及刘兆玉等［5］通过实验观察比较Ｘ线平片、CT、MRI及ECT对早期股骨头ANFH的诊断意义，结果：（1）X线平片和CT在7周前ANFH不能显示，12周后因骨细胞大量坏死、脱钙才发现轻微骨密度减低及骨小梁结构紊乱。（2）MRI在1周后可发现异常信号，敏感性较高。（3）ECT在45天组的实验中提示股骨头血液灌注不良。在Ｘ线平片、CT、MRI、ECT诸方法中MRI最敏感，CT又高于Ｘ线平片。
3.4 ANFH的影像诊断要点
3.4.1 Ｘ线及CT的特点 （1）早期：股骨头星状征稍变形，呈斑点状、条状或一致密增高影。（2）中期：股骨头可稍变形，星状征变形、消失。骨小梁增粗融合，可显示小囊状透光区。部分皮质可中断、裂隙、新月征、台阶征等改变。关节积液、髂腰肌囊扩张。（3）晚期：股骨头碎裂、塌陷、变形，髋关节间隙窄、硬化增生，继发骨性关节病。
3.4.2 MRI特点 低场MRI能敏感的检查早期ANFH的异常改变，Ｔ1WI或GRI序列限局或广泛的低、等、高信号。（2）信号可均匀或不均匀，形态多样。（3）能清晰显示关节积液及游离体。
3.5 鉴别诊断
3.5.1 与骨质疏松鉴别 （1）髋关节外伤后由于废用、少动或不动患区明显骨疏松。（2）Ｘ线平片及CT显示斑点状或弥漫性密度减低，近骺线区明显。（3）骨小梁稀少、清晰、间隙加大、骨皮质变薄。（4）临床无或症状轻微。（5）通过功能锻炼逐渐恢复、预后良好。
3.5.2 与髋臼发育不良的鉴别 可出现股骨头变形、软骨下囊变及易于ANFH混淆。（1）这种囊变在病理上是滑液沿硬化区骨裂隙长期侵ANFH在影像上形成的囊变是脂肪皂化或坏死骨周围肉芽组织包绕所致［6］。（2）髋臼发育不良囊变，边缘光滑清晰，有明显硬化缘，多见于髋臼关节面对应性发生，单发或多发，股骨头肥大变形、持重部位塌陷不显著。这些改变均发生在浅平髋臼的前提下，女性多见。（3）ANFH男性多见，病变主要见于股骨头碎裂、密度不均，低密度灶多不规则或裂隙样，其内混杂高密度区，边缘不清，病变进展迅速，持重部位塌陷变形，出现新月征或台阶征，髋臼晚期才受累，髋臼囊变少见。（4）MRI低、等、高混杂信号支持ANFH诊断。临床上有明确髋关节创伤史，髋关节又出现疼痛和功能障碍，影像学检查表现ANFH改变，诊断即明确。在早期诊断方法上MRI敏感性最高，CT又优于Ｘ线平片。
【参考文献】
1 王陆林.大外科学．郑州：河南医科大学出版社，2000，406－408.
2 Friberg PK，Branstein EM，Buckwalter KA．Osteonerosi transientosteopprosis and transient bone marrow edema：curret concepts．Radial Clin North AM，1996，34：273－292.
3 胥少汀.实用骨科学，第2版．北京：人民军医出版社，2001，671－672.
4 宋英儒.早期股骨头缺血坏死影像模型的褡验研究． 临床放射学杂志，2002，5：392－395.
5 刘兆玉.影像学检查对股骨头缺血坏死诊断意义的实验研究.临床医学影像学杂志，1997，3：200.
6 田军.成人髋臼发育不良性髋关节病的影像学表现.中华放射学杂志，2003，135－138.
(编辑：汪 洋)
作者单位：154600 黑龙江七台河，黑龙江七台河精煤公司总医院