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【摘要】 目的 了解住院时间超长病例院内感染情况，为降低院内感染率、合理用药提供科学依据。方法 对2004年204份住院时间超长病例进行调查统计分析。结果 本组院内感染48例(65例次)，感染率23.53％,其中47例使用过抗生素，41例(52例次)抗生素使用不合理，占本组院内感染的85.42％。抗生素使用率91.18％，联合使用率 61.27％，疗程>21天占62.90％。结论 抗生素使用不合理为住院时间超长病例院内感染的重要原因。
【关键词】 住院时间超长病例； 院内感染； 合理用药
【Abstract】 Objective Understanding the situation of the nosocomial infectious patients of overlengthy case in hospital stays , to provide scientific base for reducing infection rate and using properly drugs .Methods Make an investigation statistics and analysis of the 204 cases which in hospital very long.Results There are 48 nosocomial infection cases in this group (64). Infection rate is 23.53%, in which 47 cases have used the antibiotic and 41 cases (152) have used the antibiotic unreasonable, which make up 85.42% of the nosocomial infection in this group. The rate of utilization is 91.18%; The rate of combined utilization utilization is 61.27%, and the course of treatment whose period is more than 21 days account for 62.90%.Conclusion Unreasonable application of antibiotic is the highest reason for the nosocomial infection of overlengthy case in hospital stays.
【Key words】 overlengthy case in hospital stays; nosocomial infection; reasonable use of drugs
为降低院内感染率，合理使用抗生素，对本院2004年出院病例中的204例住院时间超长病例进行调查回顾分析。
1 资料与方法
1.1 住院时间超长病例的认定 以2004年出院病例为基数，对住院天数作频数表，百分位数P99=53天。≥53天的为住院时间超长病例［1］，共204份。
1.2 方法 调取住院超长病例微机病案数据库与本院感染上报资料，按调查表逐项登记、逐例分析、统计综合。
1.3 标准 院内感染诊断按全国医院感染监测指南诊断标准与诊断依据。根据国家卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、药品说明书及公开发表的国内外文献与专业书籍对抗生素使用进行评价分析。
1.4 一般情况 男146例，女58例，男女之比2.5：1。平均年龄X=53.09（0.5～83岁）。平均住院日79.5天，最长212天。平均费用34243元。原发疾病分别为：损伤58例（28.43％），肿瘤50例（24.51％），心脑血管疾病32例（15.69％），泌尿生殖疾病21例（10.29％），呼吸循环疾病14例（6.86％），消化疾病12例（5.88％），传染疾病6例（2.94％），其他11例（5.39％）。
2 结果
本组发生院内感染48例，感染率23.53％，大大高于全院3.51％平均水平,以肺部感染与真菌感染为最多。详见表1。
2.1 抗生素使用形式 204例中186例使用了1～15种抗生素，抗生素使用率91.18％。使用1种21例（10.29％），2种24例（11.76％），3种26例（12.75％），4种29例（14.22％），5种25例（12.22％），6种16例（7.84％），7种15例（7.35％），8种12例（5.88％），9种7例（3.43％），10～15种11例（5.39％）。单药使用79例（38.73％），二药联用87例（42.65％），三药联用15例（7.35％），四药联用5例（2.45％）。 表1 204例住院时间超长病例院内感染情况
2.2 抗生素使用种类 除四环素与氯霉素两类未使用外，其他各类抗生素均有使用。使用最多为头孢菌素类（21种），其次为青霉素类（11种）、喹喏酮类（5种）、硝基咪唑（3种）、碳青霉烯及林可霉素类(各2种)、多肽与大环内酯类(各1种)。使用最多的为左氧氟沙星，77例次（41.40％）。使用剂量最多为头孢哌酮舒巴坦钠(4339g)。连续使用时间最长106天，连续使用疗程 > 21天(3周)占62.90％。
2.3 抗生素应用与院内感染关系 本组抗生素使用率91.18％。发生院内感染48例，感染率23.53％；其中186例使用抗生素中发生院内感染47例，感染率25.27％，41例均为抗生素使用不当所致。
2.4 抗生素使用目的与院内感染关系 未使用18例(8.82％)，院内感染1例(5.56％)；预防用药73例(35.78％)，院内感染24例(32.88％)；治疗用药113例(55.39％)，院内感染23例(20.35％)；经χ2检验未使用抗生素与预防治疗使用抗生素发生院内感染差异存在显著性(P＜0.01 )。
2.5 抗生素联合使用与院内感染关系 使用1种79例(38.73％)，院内感染13例(16.45％)；二药联用87例(42.65％)，院内感染22例(25.29％)；三药联用15例(7.35％)，院内感染11例(73.33％)；四药联用5例(2.45％)，院内感染1例(20.00％)。
2.6 抗生素使用时间与院内感染关系 见表2。 表2 抗生素使用时间与院内感染关系
3 讨论
院内感染已成为医务人员不可忽视的课题。导致院内感染的因素多种，除了要严格消毒及采取隔离措施、缩短住院时间，抗菌药物的合理使用尤为重要。在本组调查中发现，医院感染病例中抗生素选用起点高，且选用抗生素呈现盲目性、随意性，有近68.3%感染病例未做细菌培养，这种在抗生素应用方面的不合理、盲目性一方面造成资源浪费、加重患者负担，另一方面使细菌易产生耐药性，更重要的是破坏了正常菌群内部各种微生物之间相互制约的关系，造成了微生物失衡，使正常情况下不致病的条件致病菌得以大量繁殖，成为病菌，也成为医院感染的主要原因，病原体检测结果表明，条件致病菌比例较高［2］。本次48例因抗菌药物所致的院内感染证实了此点。长期用药、重复用药、无指征预防用药、无指征治疗用药、频繁更换抗菌药物品种等均可导致院内感染。
3.1 长期用药 众所周知，长期使用抗菌药物可直接导致菌群失调，造成二重感染。本次48例院内感染病例中11例真菌感染多为抗菌药物使用过量、时间过长、档次过高所致，其中有1例连续交替使用抗菌药物达72天。5例肠炎患者均有应用抗生素史及典型症状，可明确诊断为抗生素相关性肠炎［3］。
3.2 重复用药 共11例，存在以下几种情况。
3.2.1 同品种不同商品名重复使用 近年来随着市场经济发展，知识产权商标保护权的意识越来越强，一药多名情况大有存在，而不少医师对这方面知识了解甚少，或未认真阅读与掌握药品说明书，从而导致重复用药。如台湾产的泛生舒复（头孢曲松）与国产头孢曲松同时使用。
3.2.2 单方制剂与复方抑酶制剂重复使用 近年来随着耐药菌株不断出现，β-内酰胺酶抑制剂大量应用于临床，不少单方制剂由于增加了酶抑制剂而成为一类新制剂。9例把单方制剂与复方制剂同时使用，其抗菌机制相同，不仅导致超剂量使用而增加了不良反应，同时增加了病人负担。如头孢哌酮与头孢哌酮舒巴坦钠（哌君舒、哌舒平、康力欣、新瑞普欣、立健舒、海舒必等）重复使用；哌拉西林与哌拉西林他唑巴坦（邦达、联邦他唑仙等）重复使用等。
3.2.3 同一类或同一代抗菌药物重复使用 临床上习惯把抗生素按产品生产时间、作用机制与用途分类。头孢菌素类根据抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰胺酶的稳定性及肾毒性的不同，目前分为四代。11例重复用药中有7例使用了同一类或同一代抗菌药物。如甲硝唑与奥硝唑同时使用、氧氟沙星与左氧氟沙星同时使用；口服头孢吡肟与第三代注射头孢菌素（头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮）同时使用，头孢吡肟作为第四代头孢菌素常用药物，它对肠菌种细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强，大可不必同时使用。
3.3 多药合用 3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗［4］。5例多药合用中5种和4种合用各1例，3药合用3例。如头孢硫脒（仙力素）+丁胺卡那霉素+林可霉素+氧氟沙星+甲硝唑。林可霉素与甲硝唑均对厌氧菌引起的感染有效，可不必联合使用，同时丁胺卡那霉素与林可霉素合用，二者均有神经肌肉接头阻断作用，加强神经肌肉传导抑制，特别对于术后病人易引起呼吸肌麻痹，应引起临床足够重视。
3.4 无指征预防用药 4例无指征预防用药中有3例肿瘤（鼻咽癌）放疗患者，1例手术预防用药。3例鼻咽癌放疗患者由于预防使用了头孢类抗生素（头孢噻肟钠）与大环内酯类（阿奇霉素）而发生口腔真菌感染。口腔感染主要为口腔正常菌群和某些致病菌（如厌氧菌、草绿色链球菌和白色念珠菌等）的混合感染。由于放射治疗本身就已对口腔黏膜组织有所灼伤，加上高档抗生素的使用使得白念珠菌感染。
3.5 无指征治疗用药
3.5.1 不分细菌种类盲目用药 表现在细菌病毒G+、G-不分，厌氧、需氧不分，感染部位、感染程度不分。诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物，诊断不能成立者以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。12例无指征用药中有3例为病毒性肝炎、3例病毒性感冒及肝硬化、冠心病、鼻咽癌放疗患者使用了多种抗菌药物，对于这类无细菌感染指征的患者可不必使用抗菌药物。
3.5.2 个体差异、基础病情不分 如肝硬化患者因连续使用罗红霉素14天，导致肠炎及毒性反应，罗红霉素为红霉素脂化物，主要经肝脏清除与代谢，肝硬化患者肝功能减退清除减少，可导致毒性反应的发生［5］。再如妊娠3个月内患者使用甲硝唑注射液，甲硝唑由于对胎儿有致畸作用禁用于孕妇。美国食品药品管理局（FDA）根据药物对胎儿的危害性将其分为5级，其中规定：对动物和人类的药物研究或人类用药的经验表明，药物对胎儿有危害，而且孕妇应用这类药物无益，禁用于妊娠或可能怀孕的患者。
3.6 频繁更换抗菌药物品种 抗菌药的频繁更换，将使各种抗菌药物维持有效血药浓度时间过短或不能达到有效血药浓度，难以产生疗效，更易产生细菌耐药和二重感染［6］，致使条件致病菌增多，增加治疗难度，延长住院治疗时间，加重患者的经济负担。
综上所述，缩短住院时间，严格规范抗生素的使用，限制对无明显感染症状的病例使用高起点或广谱抗生素，对有明显感染症状的病例应在细菌培养和药敏的基础上合理选择抗生素，是有效控制医院感染的重要途径。
【参考文献】
1 廖珊，刘冬生 .820例住院时间超长病人调查分析. 中国卫生统计，2003，20（5）：301.
2 李兰娟，吴瑶. 医院内感染及细菌耐药谱研究. 中华传染病杂志，1998，16(2)：97.
3 杜文华，范武锋. 抗生素引起腹泻流行进展. 中华医院感染学杂志，2002，15（5）：397-398.
4 焕德，周胜华. 抗菌药物临床应用指导手册.长沙：湖南科学技术出版社，2004，148.
5 张明雄，黄健，邱丽珍，等.我院486例住院患者抗感染药物使用分析.中国药师，2004，5（7）：367-369.
作者单位： 415003 湖南常德，常德第一人民医院
(编辑：邓 锋)