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1 病例资料
例1：患者，男，75岁。2005年1月21日19时食肉半斤，22时30分突感心前区持续性压榨样疼，伴大汗。22日零时50分入院。心电图：急性广泛前壁心肌梗死。22日1时突然抽搐，意识丧失，呼吸停止，血压0/0mmHg。心电图示：心室颤胸外心脏按压和人工呼吸，利多卡因50mg连续3次静注，多巴胺100mg，间羟胺20mg静滴。1时10分，300W/s电击除颤先后2次，恢复窦性心率。持续心脏按压10min渐意识恢复。呼吸28次/min，血压0/0mmHg。恶心，呕吐胃内容物3次500ml，仍心前区疼。1时20分血压62/40mmHg。2时45分，尿激酶50万u静注，3时尿激酶100万u静滴。3时42分，呼吸再次停止，予胸外心脏按压、人工呼吸及吸痰后恢复。溶栓后1h45min及溶栓后3h两次出现短阵室性心动过速，予利多卡因50mg静注3次后消失。溶栓后2h心前区疼痛消失。发病后4h溶栓后2h CPK峰值1256.7μ/L，心电图STV2由1.3mV降至0.5mV，V3由1.5mV降至0.5mV，V4由1.7mV降至0.3mV，V5由1.0mV降至0.2mV。常规治疗，于2005年2月26日出院。
例2：患者，女，78岁。2005年11月13日5时30分来本院急诊。自诉，心前区断续绞痛3天加重10h。于2005年11月10日上午因情绪激动心前区刀割样疼，向背及双肩放散，同时胸闷气短，出汗。持续约2h缓解。10日发作两次，11日发作3次，历时1h自行缓解。12日再次发作不缓解。12日于某院急诊心电图示：心肌缺血性改变。嘱其入院未从。当日夜胸痛2次均历时20min，自行缓解。11月13日零时再发心前区刀割样痛，较前加重。出汗，向两肩放散持续不缓解至3时。恶心，呕吐胃内容物100ml，5时头昏，眼前发黑，意识不清10min。无抽搐。11月13日5时30分急诊，本院心电图示：急性广泛前壁心肌梗死入院。
查体：体温35.2℃，血压105/80mmHg，呼吸23次/min，心率110次/min。神志清楚，皮肤潮凉，口唇轻度紫绀，心律齐，心率114次/min，第一心音弱有舒张期奔马律，两肺下野有水泡音。肝大肋下3.0mm质软，光滑无压痛。实验室检查：末梢血嗜酸细胞计数0/mm3 ，分叶71％，CK-MB 13.07ng/ml，CK 267.6u/L。予静滴激化液，硝酸甘油10mg，6 时心绞痛减轻。血压102/50mmHg，出现成对室早，利多卡因100mg静注。6时10分短阵室速，利多卡因100mg静注。6时20分突然抽搐，意识不清，心电图示：室颤。心脏按压，300W/s电除颤。间隔1min仍室颤，第二次除颤，恢复窦律。血压70/50mmHg，持续心脏按压，利多卡因静滴2mg/min，持续30min室早消失，血压90/62mmHg，即予尿激酶50万u静注溶栓。继续静滴尿激酶100万u，1h滴完。8时血压110/70mmHg。此后心律，血压平稳。溶栓2h后STV2由0.4mV降至0.15mV，酶峰梗后10h CK 429u/L，溶栓后肝素钠12500u每日持续静滴同时滴注潘南金至2005年12月5日痊愈出院。至今可自由散步。
2 讨论
本文报道2例急性心肌梗死并发心室颤动，电除颤复苏后立即静脉溶栓初获满意效果，心激酶学峰值病后分别4h和10h，心电图ST下降均大于50％。有些文献曾特别提出复苏后的病人溶栓治疗是禁忌证。笔者考虑，室颤的根本原因是心肌供血中断，心肌细胞钠、钾、镁、钙离子代谢紊乱，高能磷酸化合物代谢障碍，心肌组织的酸中毒等诸因素导致异常代谢产物增加。如氧自由基等均对室颤的发生有主要影响。笔者认为积极办法是尽快开通血流，挽救受损心肌，缩小坏死面积。所以，慎重地用尿激酶150万u静脉溶栓，溶栓后30～60min曾反复出现室性心动过速，均经胸外心脏按压，利多卡因静注和电除颤而恢复。
另外，既往有的强调“对扩容和升压药物治疗效果反应不理想的休克视为绝对禁忌证”。本文例1电除颤复苏后虽经扩容升压药治疗，但血压仍为62/40mmHg，慎重进行尿激酶溶栓，溶栓后约20min血压逐渐升至70/4 mmHg ，继续扩容，纠正离子紊乱和阵发室速，持续心脏胸外按压至血压90/60mmHg，循环功能平稳。本2例心肺脑复苏后立即行尿激酶150万u静脉溶栓，未见有出血现倾向和不良反应而痊愈出院。本文2例抢救提示：
(1)急性心肌梗死并发室颤尽快电除颤并用抗急性快速心律失常药物治疗甚为重要。
(2)自始至终一定坚持有效而正确的心脏胸外按压直至循环功能平稳是抢救中的关键。
(3)抢救中一定避免附加损伤如肋骨骨折等。
(4)抢救中血压不能恢复或扩容，升压药物应用后仍然低血压，恢复窦性心律后不失时机的尽快静脉溶栓治疗。
只有接受有效的溶栓治疗是防止室颤反复发作的积极措施。本文病例尚少，有待继续积累经验。
作者单位： 116013 辽宁大连，大连沈阳军区辽养院
(编辑：邓 锋)