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深静脉导管留置多在ICU患者中被广泛应用，在危重症患者的抢救中起到了积极的作用。临床上常见的中心静脉置管有颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉插管留置术。针对我科艾滋病患者护理的特殊性及医护人员的职业暴露问题，我科自2002年以来引入深静脉置管在AIDS患者的护理中而收到了良好的效果。
1 临床资料
2002年1月～2006年3月，我科采用深静脉置管用于AIDS患者的治疗429例，其中用于肠外营养支持94例，卡氏肺囊虫肺炎（PCP）所致呼吸衰竭的抢救83例，顽固性低钠、低钾患者的补钠及补钾治疗78例，治疗心力衰竭39例，心肺复苏27例，浅静脉穿刺困难者的治疗108例，特殊药物治疗（如两性霉素B）88例。置管时间最长73天，最短6天。年龄最大82岁，最小19岁。出现气胸7例，出血12例，导管感染5例，未出现空气栓塞、血胸等并发症。
2 锁骨下静脉、颈内静脉的解剖位置及穿刺方法
2.1 解剖位置
2.1.1 锁骨下静脉 位于锁骨中段后方，起自腋静脉跨第一肋骨上方，经锁骨中段的后方，在胸锁关节后与颈内静脉汇合形成无名静脉进入胸腔。锁骨下静脉后方隔前角肌与锁骨下静脉伴行。锁骨下静脉在前而锁骨下动脉在后。
2.1.2 颈内静脉 起自颅后窝后部，最初在颈内动脉外侧行走，然后转至前外侧，在胸锁乳突肌下段位于其两静脉脚间，在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成无名静脉，几乎全长均为胸锁乳突肌覆盖。右侧颈内静脉较左侧粗而直，因而常首选此处穿刺。
2.2 穿刺方法
2.2.1 锁骨下静脉置管 皮肤进针点为锁骨的中1/3段与外1/3段的交界点下方。常规消毒、铺巾、戴手套，局麻后，穿刺针接注射器（内含稀释肝素液），针头与额面成30～35°［1］，针尖指向胸骨上凹上方2cm处，当针头触及锁骨下缘时转向深部避开锁骨，然后将注射器及针头转至与胸壁几乎平行，带负压进针约3～5cm（根据肥胖程度），见暗红色回血后即穿刺成功，进针后若无回血，保持注射器负压缓慢退针见暗红色回血亦为穿刺成功。后送入导丝20cm，拔出穿刺针沿导丝送入深静脉留置管全长12cm，退出导丝，连接液体，缝合固定、包封。
2.2.2 颈内静脉置管 进针点在胸锁乳突肌两脚上方胸锁乳突肌中点内侧。穿刺时病人仰卧头转向非穿刺侧，肩下垫小枕以充分暴露血管。针尖与矢状面成30°角，方向指向胸锁关节。避开颈内动脉，注射器保持负压进针，见暗红色回血既穿刺成功。其余步骤同上。
2.3 穿刺技巧 穿刺时需缓慢进针，退针，注射器时刻保持负压状态以便及时发现回血。送导丝时术者左手固定穿刺针，以免针头滑出血管外，送入导丝时速度不宜过快，以免造成血管损伤。导丝遇到阻力时，应调整穿刺针切面并缩小穿刺针与皮肤夹角后再进。送留置导管遇到阻力时退出，沿导丝送入皮下扩张器扩张皮下后重插。
3 护理要点
3.1 局部皮肤护理 严密观察术后局部皮肤有无红肿、热痛等炎症反应。每日以碘酒、酒精消毒穿刺点。待挥发干燥后加用碘棉包绕导管皮肤入口，因碘伏具有逐渐释放碘的性能，可起到持续灭菌作用，同时掩盖导管皮肤入口，防止细菌沿导管窦道进入血液［2］， 再以3M透明膜覆盖穿刺点及导管，因其具有良好的透光性、无菌、不易造成覆盖部位皮肤分泌物无法挥发而导致感染。这可能是本组无感染者发生的主要原因。此外，尚需严密观察体温变化。体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征。当病人出现发冷、发热、体温骤然升高，临床上又查不出其他原因时，应考虑为导管相关感染。
3.2 防止栓塞护理 留置导管末端接肝素帽，因肝素锁可防止导管内的血液凝固，使细菌介入的可能性减少［3］， 头皮针插入肝素锁内输液，每日输液结束时经头皮针注入肝素液2～3ml，速度宜慢并注意将头皮针退出至只留针尖，以确保肝素液充满整个管腔，从而避免相对降低肝素液浓度导致堵塞。每日接上头皮针时注意回抽血液，以确保导管是否通畅，若无回血，应判断是否管内回血凝固或导管脱管。空气栓塞常发生在深静脉置管中，如不迅速采取措施，病人将在几分钟内发生空气栓塞，严重者将导致死亡。本组患者在穿刺前均备好输液泵装置，根据输液泵的功能设置警报项目，如发生阻塞、空气、输液完毕等，以确保液体顺利进入机体及避免意外事故发生。
3.3 肝素帽的更换 由于反复多次的穿刺，橡胶制成的肝素帽顶端常常导致发脆而出现液体外渗，最好每周更换一次，同时在头皮针插入前碘酒、酒精消毒，插入后用无菌纸包裹肝素锁。
4 讨论
我科自1995年收治HIV感染/AIDS患者以来，曾发生多起针刺伤等职业暴露事件，给医护人员造成了极大的心理压力。AIDS患者由于其免疫功能衰竭，往往诱发各种机会性感染导致营养不良、血管条件变差，而且云南的AIDS患者中多以静脉吸毒者居多，长期的静脉注射导致血管纤细，浅静脉穿刺困难，反复多次静脉穿刺，一方面加重病人的痛苦及感染的危险性，另一方面也增加了护士职业暴露的几率。2002年以来，我科开始引入深静脉置管后，护士职业暴露的危险几率明显下降。股静脉因腹股沟清洁度差，加之病人大小便问题，容易使穿刺处及导管连接处受污染；且所处部位隐蔽给护理带来困难，也造成病人下地活动不便，加之下腔静脉受腹压影响，故放弃股静脉置管。
通过总结429例深静脉置管操作及术后观察，笔者认为有以下优点：(1)减轻病人反复浅静脉穿刺造成的痛苦及潜在感染的危险性。(2)减少了特殊药物（如二性霉素B等）对浅静脉血管的进一步损伤，提高了患者治疗的依丛性。(3)锁骨下静脉及颈内静脉管腔大，血流丰富，即使休克时亦不易塌陷，提高了抢救的成功率。(4)容易清洁、换药、固定，护理方便，减轻了护士的工作量。(5)减少了护士在操作中职业暴露的危险性。(6)不必持续输液病人，上好肝素锁后可自由活动。
【参考文献】
1 樊寻梅，何庆忠.实用急救与危重症抢救技术图解.北京：人民卫生出版社，2001，4 （1）：29-37.
2 杨伟贤，陈秀芳.静脉置管术的临床应用与护理、护士进修杂志，1995，10（1）：10.
3 杨声桃，易华，陶艳珍，等.TPN中心静脉导管并发感染的预防与护理.中华护理杂志，1994，29（7）：443.
作者单位： 650041 云南昆明，昆明市第三人民医院艾滋病治疗中心
(编辑：邓 锋)