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贲门失弛症于1674年由Willis首先报道。最早命名为“贲门痉挛”，认为是食管括约肌功能障碍引起。1937年Lendrum认为是由于食管下括约肌松弛不完全所致的综合征，故命名为“贲门失弛症”。
贲门失弛症发病率约为十万分之一［1］，以50岁以下的青壮年患者较多。贲门失弛缓症的发病机制有神经源性、肌源性和先天性学说［2］。先天性学说认为本病是由常染色体隐性遗传，但至今未发现引起本病的缺陷或突变基因。肌源性学说认为贲门失弛缓症食管下括约肌压力升高是由食管下括约肌本身病变引起。神经源性学说认为贲门失弛缓症不是食管下括约肌本身的病变，而是支配食管下括约肌的肌间神经丛中松弛食管下括约肌的神经元减少或缺乏引起的，而收缩食管下括约肌的兴奋性胆碱能神经元保存完整。目前人们广泛接受的是神经源性学说［3, 4］。
贲门失弛症的临床表现为吞咽困难，返流，体重下降但能维持在一定的水平上。X线吞钡检查是明确诊断的重要标准。
贲门失弛症的治疗主要是药物治疗、扩张、开放手术治疗和腔镜治疗，本文就贲门失弛症的治疗发展概况总结如下。
1 药物治疗
钙离子拮抗剂：可干扰细胞膜的钙离子内流，解除平滑肌痉挛，可松弛食管下括约肌，有效解除吞咽困难及胸骨后疼痛。侯延丽等［5］报道硝苯吡啶舌下含服能降低食管下括约肌静止压、食管收缩振幅和自发性收缩频率，同时也能改善食物在食管中的排空，使吞咽困难改善。
硝酸盐类：硝酸盐或亚硝酸盐类药物在体内降解产生NO,松弛食管下括约肌，从而缓解贲门失弛缓症患者临床症状［6］。
局部麻醉剂：于餐前口服，有助于食管下括约肌松弛，可能与该药抑制兴奋活动过程，而使食管下括约肌松弛［7］有关。
抗胆碱能药物：可阻断Ｍ胆碱能受体，使乙酰胆碱不能与受体结合而松弛平滑肌，改善食管排空，可获疗效。
镇静抗焦虑：可抑制中枢神经兴奋性，降低患者的紧张情绪，缓解症状。
胃肠动力药物：增加食管下括约肌和食管下端的蠕动获得疗效。
我国中医学者报告，中医药及针灸可治疗贲门失弛症［8,9］。
以上这些治疗都是有限的，可能部分患者短期内有效，但大多数患者均需要进一步治疗。
内镜下肉毒毒素注射治疗：1993年国外学者先用小猪做动物实验，后应用于人体。其机制为将肉毒毒素注射猪的食管下端括约肌中，作用于运动神经末梢接头处，抑制乙酰胆碱的释放，阻断神经冲动的传递，导致肌肉松弛和麻痹，结果使下段食管括约肌压力下降60%。据报道内镜下行食管下括约肌内注射Ａ型肉毒毒素初治有效率为82.5%［10］。本方法不良反应轻微、操作简便、痛苦小、安全可靠,对无法手术、无法行气囊扩张的患者更为适宜。但内镜下肉毒毒素注射治疗［11～13］有以下局限性：对于食管排空无效；有效期约为1年；重复注射结果尚不清楚；价格较高。
2 扩张治疗
自1674年Willis报道利用修整的鲸鱼骨棒盲目扩张至今，扩张治疗就是贲门失弛症治疗的重要一部分。扩张治疗的目的使用外力强行扩张失去弛缓功能的下端食管括约肌，使其部分肌纤维断裂，达到进食通畅的目的。扩张治疗的主要并发症有：食管穿孔、食管撕裂、消化道出血等［14］。多数学者主张采用气囊扩张法治疗［15］。文献报道气囊扩张疗效为67%～81%，复发率为5%～19%［16］。内镜直视下行气囊扩张治疗贲门失弛缓症，较以往透视下气囊扩张更安全［17］、直观。有学者［18］用小气囊扩张联合肉毒毒素Ａ 注射既没有严重损坏贲门括约肌的功能，无导致胃食管返流的潜在危险， 又可达到了治疗贲门失弛缓症的目的。
近年来有用食管下端、贲门扩张后置入可再取出的自膨式食管金属支架的方法治疗贲门失弛症［19～22］，也应归到扩张治疗类中。有返流造成返流性食管炎、甚至消化道出血、支架取出失败的病例报道。此方法适用于伴有不宜手术疾病的患者，不宜广泛使用。
3 开放手术治疗
1913年Heller报告食管贲门肌层切开术，最初此手术是前后两处肌层切开，后改为末端食管、胃贲门前侧切开，此种术式目前仍是临床常用的治疗贲门失弛症的手术方法。该手术的要点是切开要有足够的长度，食管要切开6～7cm超过食管的狭窄区，胃壁肌层切开的长度不宜超过2cm。要保证肌层切开的完全性，并将食管黏膜有肌层剥开的范围为食管周径的50%以上，保证黏膜充分膨出。此术式可经左开胸、开腹进行。主张经胸手术者认为手术暴露好，易于行肌层切开，对贲门周围结构干扰少，对于合并食管其他疾患如癌变的患者最好选择经胸手术。虽然经胸径路手术创伤较大，术中、术后对呼吸、循环功能有一定影响，但随着胸部微创小切口手术的开展［23］，经胸手术的不利因素已逐渐减少，其相对于经腹手术的优越性会越来越多的体现出来。主张经腹者认为［24］，经腹手术的优点主要有：创伤小，术后恢复快；行附加抗返流手术时无需切开膈肌，且可行幽门成形术；不开胸对呼吸和循环的干扰小，尤其对年老体弱、心肺功能不佳的患者，可减少开胸手术的打击及开胸手术的并发症；此外，经腹手术时病人压力小，也较易被接受。经腹手术的最大缺点是暴露问题，在游离食管下段时很难避免破坏膈食管韧带的完整性，对食管下段的剥离也有一定困难，可导致症状缓解不理想，且易造成胃壁肌层切开过长，而发生术后胃食管返流。
据Andreolo［25］总结5002例报告：Heller术后返流性食管炎的发病率为0～35%。因此一些学者在行Heller手术后加抗返流手术，企图预防手术后的胃食管返流，但另一些学者持反对意见。是否加用抗返流手术也成为争论焦点。抗返流手术方法较多，典型的方法是采用胃底折叠以增加末端食管括约肌压力来达到抗返流的目的，如Nissen、Dor、Toupt、Hill和Belsey等。这些方法均可增加食管末端括约肌压力，尤以Nissen胃底折叠增高最为明显［26］。此外，还有将胃底、膈肌瓣直接上提折叠覆盖于肌层切开的暴露黏膜上，既起到对暴露的食管黏膜的保护，也能起到抗返流的目的［27～30］。但反对附加抗返流手术者认为Heller手术效果不佳的原因是方法不正确，与胃底肌层切开过长有关，曾证实胃底肌层切开超过2cm，即100%发生返流［31］。Ellis［32］报告不加抗返流手术的症状改善率为94%，近3%有返流性食管炎。Okike［33］报告的456例经胸食管肌层切开不加抗返流手术，仅3%有后期的重度胃食管返流发生。他们认为要取得良好结果，关键是肌层切开时不要完全破坏食管下括约肌，在胃壁肌肉上的切口仅数毫米即可，一定不要超过1cm。让多数患者加抗返流手术来预防少数人术后可能发生的食管返流是不恰当的。
Heller手术失败的原因有［34］：肌层切开不充分，长度不够，残留环形肌纤维丝或黏膜外小血管未分断，贲门狭窄部位未完全松解；肌层切缘剥离的不够宽，没有超过食管周径的三分之一以上，或止血不充分留有血肿机化促使切缘粘连愈合；食管周围炎症后瘢痕形成，尤以黏膜破裂修补后更易形成斑痕；返流性食管炎长期不愈，并发狭窄；术中误伤迷走神经导致幽门痉挛；食管呈S形扩张。不加抗返流手术的肌层切开术，术后的吞咽困难是因肌层切开不完全所致。加抗返流手术的肌层切开术，术后的吞咽困难则系抗返流手术所致。
其他术式：
贲门成形术和食管胃转流术：其优点是解除贲门梗阻彻底，保持食物通过顺畅，但术后易发生胃食管返流。其适用于食管过度扩张、呈S形食管和术后复发者。
食管胃部分切除术：适用于贲门失弛缓症并发食管癌、术后返流性食管炎性狭窄或Heller术后复发者。
神经松解、神经切除术：贲门切除间置空肠、结肠等术式近年来更少应用，也很少有学者报告。
4 腔镜治疗
1991年始腔镜技术应用于贲门失弛症，也同样有经腹、经胸两种手术入路。经腹手术［35］具有以下优点：（1）食管下段括约肌大部分在腹段食管，经腹易于观察。（2）麻醉简单、无需单侧通气，无需放置胸腔闭式引流。（3）如需中转手术患者更乐于接受开腹手术。（4）要加抗返流手术，经腹较容易。经电视胸腔镜［36］行食管下段肌层切开手术则认为有操作简单，不破坏贲门抗返流结构(如胃膈韧带)，术后不易发生返流。腹腔镜入路破坏贲门结构，术后胃食管返流的发生率高于经胸组［25］，经腹食管下段肌层切开术多需附加抗返流手术［37,38］。
Stewart等［39］比较了胸腔镜与腹腔镜对贲门失弛缓症行Heller加胃底折叠手术的效果和安全性，结果显示腹腔镜比胸腔镜可降低手术时间，减少中转手术率，缩短术后住院时间，手术后吞咽困难消失腹腔镜组为90%，胸腔镜组为31%。Patti等［40］对腹腔镜Heller加胃底折叠术与胸腔镜食管下段肌层切开各30例进行食管术后24h pH值比较，胸腔镜组20%呈阳性，而腹腔镜组仅为3%。胸腔镜组胃食管返流的比例高于腹腔镜组。
在腔镜手术中纤维食管镜能起到很重要作用，其不但可以用于术中确定食管下段狭窄的部位和程度，还可以协助固定食管，协助分离，以及决定肌层切开的长度范围。更重要的是能够及时准确了解食管黏膜的损伤情况［41］。较大的破口容易在直视下被发现，而小的破口需要经胃镜检查或注水试验方能找到。同时在修补破损的食管黏膜时，有食管镜的观察可以确保不会误缝食管对侧管壁，并可检查修补效果。
腔镜手术随着医学器械的进步，近年来得到飞速发展。但贲门失弛缓的改良Heller手术是一种功能恢复性手术，不足或过度均可造成手术失败。故笔者认为腔镜改良的Heller手术，需要术者是成熟、熟练的开放性手术医师，否则会给患者造成不必要的痛苦。
无论开放性手术或腔镜手术，降低术后食管返流是选择手术方式的关键。国外学者认为经胸不附加抗返流的规范改良Heller术与经腹贲门肌层切开附加抗返流手术的长期疗效没有差别［36］。同时蒋俭等［24］利用食管测压也证明此观点。有报告经内窥镜食管测压可以根据食管下端压力变化确定肌层切开范围，而避免肌层切开不彻底和切开过长。可避免术后吞咽困难和返流［42］。但食管的吞咽功能和贲门失弛缓Heller术后的返流受诸多因素影响，单纯在麻醉下的术中食管测压指导手术，而避免术后的吞咽困难和返流，其作用需要大宗病例和远期疗效观察证实。
总之，虽然人们广泛接受的贲门失弛症的发病机制是神经源性学说，但还存在肌源性和先天性学说，还需基础研究学者进一步研究、进一步阐明。但从鲸鱼骨扩张到腔镜下手术治疗贲门失弛症，均是解除梗阻，而不是恢复食管的正常运动。徐恩斌等［43］ 用乙酰胆碱酯酶基因治疗猫贲门失弛缓症，其策略的建立主要集中于以下方面：抑制兴奋性神经递质乙酰胆碱的释放，促进乙酰胆碱的降解；增加抑制性神经递质的释放；促进损伤的肌间神经丛修复。动物实验结果满意，也许不远的将来将真正改变贲门失弛症的治疗方法。
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作者单位： 300010 天津，南开医院胸外科
(编辑：余 强)