16例肝硬化患者部分脾动脉栓塞术后2年疗效观察

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    【摘要】  目的  探讨部分性脾栓塞术(PSE)治疗肝硬化伴门静脉高压及脾功能亢进症的意义和长期疗效。 方法  采用PSE术， 将导管选择性插入脾动脉，注入明胶海绵条，治疗肝硬化伴门静脉高压及脾功能亢进症16例，根据肝功能情况及脾亢程度决定脾脏栓塞范围，术后随访2年， 定期检查血常规、肝肾功能、AFP、肝脾B超及胸片等了解患者治疗效果。结果  本组脾栓塞面积为40%～70%，脾功能亢进完全或部分缓解， LPSE治疗后1、4、24、48、96 周 WBC和PLT有显著提高(P<0.01)，可长时间维持在较高水平， 2 年内无消化道出血发生。结论  PSE是治疗肝硬化伴门脉高压及脾功能亢进的安全、有效方法，疗效可较长时间保持。

    【关键词】  肝硬化；部分性脾栓塞术；门静脉高压；脾功能亢进

     肝硬化失代偿期,包括肝功能衰竭与门脉高压两大症候群，其中脾功能亢进最常见,而并发症中，食管、胃底静脉曲张破裂大出血是致死的主要原因。部分脾栓塞术（partial spleen embolization，PSE）治疗肝硬化脾功能亢进，国内外近20年来已有较多报道，疗效肯定。我科自2003年以来对16例肝硬化脾功能亢进患者进行了部分脾栓塞治疗，现将术后2年临床疗效总结报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  16例患者均被确诊为肝炎后肝硬化合并脾功能亢进，其中男13例，女3例；年龄33～61岁，平均47.35±5.25岁；病程6～19年，平均7.43±5.56年。临床主要表现为乏力，倦怠，腹胀，消瘦，其中腹水5例（均为少量）。均合并有食管下段、胃底静脉曲张， B超均提示脾脏肿大，根据Child Pugh分级：A级1例，B级15例。实验室检查均提示白细胞和血小板减少，分别为(1.89±0.79)×109/L、(32.3±16.56)×109/L。

    1.2  方法  术前2h给予左氧氟沙星静脉输入。采用Sildinger技术穿刺右侧股动脉，将7F导管插至脾动脉，行脾动脉造影以显示脾动脉走向及分支情况，再将导管超选至脾动脉分支。根据脾脏大小及所需栓塞面积，将无菌的明胶海绵微条（2mm×2mm×4mm）5～10支与76%的复方泛影葡胺50ml混合，分次缓慢注入脾动脉3～4分支，至血流减慢或出现造影剂返流即宜停止。再次脾动脉造影示栓塞情况，根据栓塞前后脾动脉造影所示脾实质像面积之差，估计栓塞面积达到所需栓塞范围即可停止手术。做栓塞后造影拍片，然后拔管前注入肝素盐水冲洗导管残留栓塞剂，以防止拔管时漏入非靶血管，加压包扎穿刺点。本组栓塞面积为40%～70%。术后抗菌药物预防感染，并加强保肝及支持治疗。

    1.3  观察指标  治疗前及治疗后第1、4、24、48、96 周观察外周血象变化，第1、4、24、48、96 周观察肝、肾功能变化，2、4、12、24、48、96周做腹部彩超，观察脾脏大小及门静脉血流速度。

    1.4  统计学处理  治疗前后血细胞变化以均数±标准差（x±s）表示，SPSS 11.0统计软件包，采用配对t检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  PSE前后WBC和PLT比较  见表1。表1  PSE前后WBC和PLT比较 注：bP<0.001,t=8.19;dP<0.001,t=4.02

    通过以上数据，我们可以看到部分脾动脉栓塞术后白细胞总数、血小板计数均有明显上升，且于2年内仍可保持相应水平。

    2.2  门静脉直径术后1个月内无明显变化。部分脾栓塞术（PSE）后复查彩超，1～2周脾脏水肿增大，脾实质密度降低；3～4周脾脏开始缩小，脾实质内出现梗死、液化区；脾栓塞后脾动脉血流量下降30%～40%，门静脉直径无明显变化。

    2.3  术后患者均有左上腹不同程度疼痛和发热，不同程度纳差、恶心、呕吐，左侧少量胸水9例。经对症处理2～4周，左上腹疼痛、发热、胸水等均得到纠正或改善。由于加强了术后保肝及支持治疗，并重视了Child Pugh分级须达到A或B级方进行手术的适应证，16例患者中均未出现肝功能恶化，所有病例均无左下肺炎、膈下及脾脓肿，急性胰腺炎。

    3  讨论

    肝硬化继发脾大、脾功能亢进症是一组临床表现为脾大、多种血细胞减少、而骨髓造血功能则相应增生的综合征。脾亢导致的白细胞降低，使病人容易合并感染,血小板降低，易诱发出血［1］。以往治疗脾亢主要采用手术切除的方法。但有的脾亢病人，尤其是肝硬化合并门静脉高压、脾肿大和肝癌合并脾亢的病人，常常由于血象改变、出血倾向、原发病所致的低蛋白血症、黄疸、腹水和巨脾等而不能进行手术治疗。即使行脾切除治疗，切脾后由于机体免疫功能减低，常引起感染发生。另外，近年来对脾生理和病理生理的进一步认识，脾脏不再被认为是无关紧要的。脾是产生抗体和非特异性免疫球蛋白的部位，它在全身防御机制中起着重要作用，脾切除后容易感染。采用部分脾栓塞治疗脾亢的方法，即达到了“切脾”的目的，又保留了脾脏的正常免疫功能，是治疗脾功能亢进的有效方法［2］。部分脾栓塞治疗肝硬化脾功能亢进症已有20多年的历史,1973年Maffison首次应用脾栓塞术治疗脾功能亢进，1985年Jonsson也报告了部分脾栓塞术治疗门静脉高压和少数血液病的效果，随访1～8年认为此法无严重并发症，安全、效果好。国内王兴臣等1992年报告了脾栓塞治疗脾功能亢进3例，效果满意。本文16例病人均取得明显疗效。

    近年来人们研究发现［3～5］,部分脾栓塞术不仅对治疗脾功能亢进有一定的效果,而且对降低门脉高压、预防和减少上消化道出血及改善肝功能也有较好的疗效。同时在实践中,由于对栓塞面积的控制和适应证的选择积累了较丰富的经验,从而减少了并发症的发生。既往认为部分脾栓塞术治疗脾功能亢进作用不能持久［6～8］，本文通过2年的随访观察，表明LPSE治疗后WBC和PLT有显著提高(P<0.01)，可长时间维持在较高水平， 2 年内无消化道出血发生。PSE是治疗肝硬化伴门脉高压及脾功能亢进的安全、有效方法，疗效可较长时间保持。延长随访期限有望获得进一步资料。

    【参考文献】

    1  李向东,刘增荣,董毅.脾功能亢进的介入放射学治疗--部分性脾动脉栓塞.现代医用影像学,2004,13（1）:16-18.

    2  张秋丽,贾云英,王东林.部分性脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进及对食道静脉曲张破裂出血的影响.胃肠病学和肝病学杂志,2004,13（3）:224；227.

    3  吕晓峰.部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进及胃食管静脉曲张出血36例.中西医结合肝病杂志,2005,15（5）:297-299.

    4  张斌,郑加生.部分脾动脉栓塞治疗肝硬化合并脾功能亢进及食管静脉曲张疗效分析. 临床肝胆病杂志,2002,18（5）:311-313.

    5  吴憬,郭俊,吴军，等.部分脾动脉栓塞治疗肝硬化脾功能亢进的疗效观察.甘肃科技，2004, 4:141-142.

    6  黄跃,陈宏斌.部分脾栓塞治疗门脉高压性脾功能亢进的临床研究.中西医结合肝病杂志,2002,12（3）:138-140.

    7  吉建国,黄汝刚,曹智，等. 40例部分脾动脉栓塞术治疗肝硬化门脉高压、脾功能亢进疗效观察.肝脏杂志,2003,8（1）:65-66.

    8  徐勇,代新学,任超峰. 部分脾栓塞术治疗肝硬化脾功能亢进55例临床分析.中华中西医杂志,2006,6(7):77-78.

   作者单位： 300192  天津，天津市传染病医院

　 (编辑：余  强)