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Home医源资料库在线期刊中华医药杂志2006年第6卷第12期

流行性出血热合并活动性肺结核1例临床报告

来源:中华医药杂志
摘要:入院诊断:(1)浸润性肺结核活动期。(2)流行性出血热(EHF)。血清标本即送当地市疾控中心做流行性出血热特异性抗体检测,14天后检测报告EHFV-IgM阳性,入院后即给予HREZ四联强化抗结核治疗,静滴强力宁60ml/d护肝连续30天及补液支持和抗病毒等对症综合治疗。病程进入低血压休克期,各脏器损害加重。...

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    1  病例资料

    患者,男,25岁,因发热、头痛、咳嗽3天入院。患者入院前3天头痛、发热,全身乏力伴咳嗽少量痰,2天后门诊测体温40℃,留观1天,体温持续不退,高达40.8℃,收入院。查体:T 39.8℃,P 108次/min,R 22次/min,BP 109/72mmHg,急性热容,酒醉貌,巩膜无黄染,球结膜出血明显,伴轻度水肿,咽喉充血明显,扁桃体不肿大,心率108次/min,律齐,心尖第一心音低钝,各瓣膜区未闻及明显杂音,双肺呼吸音增粗,肩胛间区闻及少许湿罗音。腹平软,肝肋下2cm,轻压痛,边缘钝,脾肋下1cm,质地实,轻压痛,移浊(-)。双肋脊角轻叩击痛,神经系统检查(-)。辅助检查:血:Hb 150g/L,白细胞4.8×109/L,N 0.76,L 0.24,PL 34×109/L,ESR 16mm/h;尿蛋白(+)、尿白细胞1~3/HP;肝功能:ALT 106u,总蛋白5.62g/dl,白蛋白2.69g/dl,球蛋白2.93g/dl。EKG部分导联T波低平,胸片示右上肺斑片状浸润阴影,入院第2天,晨间痰涂片抗酸杆菌(+)。入院诊断:(1)浸润性肺结核活动期;(2)流行性出血热(EHF)?血清标本即送当地市疾控中心做流行性出血热特异性抗体检测,14天后检测报告EHFV-IgM阳性,入院后即给予HREZ四联强化抗结核治疗,静滴强力宁60ml/d护肝连续30天及补液支持和抗病毒等对症综合治疗。入院3天体温逐渐下降至正常,但患者明显虚弱,恶心呕吐,血压开始下降,最低至80/56mmHg,出现腋下出血点、左侧臀部大片皮下瘀斑,双侧球结膜高度水肿和片状出血,鼻出血,咳嗽加重伴血痰,排柏油样便。尿蛋白(++),尿白细胞1~2/HP;血Cr 4.15mg/dl,BUN 54.26mg/dl。病程进入低血压休克期,各脏器损害加重。使用大剂量氢考300~400mg/dl静滴减轻中毒症状,积极扩容,补充胶体液并多次输新鲜血,血管活性药物(阿拉明+多巴胺+立其丁)联合使用,纠正酸中毒,大剂量止血敏、维生素C、洛赛克缓解全身毛细血管出血和保护胃肠黏膜控制出血。入院第6天开始,血压逐渐回升,最高至158/101mmHg,尿量逐渐减少,并出现腹水,24h尿量在300ml左右,除控制补液量和速度外,静滴利尿合剂联合速尿40mg静注q6h,少尿期持续3天后,尿量逐渐增多达到4500ml以上,血压回落至正常范围,腹水消退,加强维持水、钾、电解质平衡等对症综合措施,多尿期约持续8天,进入恢复期后,血常规、血小板、尿常规及大便潜血逐渐恢复正常,痰血减少,咳嗽减轻,心电图改善,入院20天时,肝功能ALT恢复正常,总蛋白达7.85g/dl,白蛋白4.08g/dl,球蛋白3.77g/dl,血钾4.48mmol/L,血Cr 1.16mg/dl,BUN 13.0mg/dl。胸片示结核灶未恶化,痰涂片抗酸杆菌(-)。

    2  讨论

    (1)EHF是由病毒引起的,鼠类为主要传染源的自然疫源疾病,EHF病毒呈泛嗜性感染,在肝、肺、肾、骨髓、胸腺、脾、淋巴结等细胞,全身器官的血管内皮细胞均能查到病毒抗原,主要病理变化是全身小血管和毛细血管广泛性损害,家鼠型(Ⅱ型)临床表现程度属中型,流行季节以春夏(5~6月份)为多,在我国家鼠型疫情逐年增多。人类由于接触带病毒宿主动物的排泄物而受感染,通过呼吸道吸入感染鼠的唾液、尿和粪便的气溶胶被认为是本病主要的传播途径,另外摄入被鼠排泄物污染的食物或水,被鼠咬伤或被抓伤口接触也可感染[1]。本病例5月底发病,又居住在城镇,病程早期高热、酒醉貌、多脏器损害、血小板明显减少、球结膜明显充血水肿,及时警惕怀疑到了家鼠型EHF,并有的放矢积极主动治疗,使本病例顺利经过临床各期而恢复健康,同时又得到血清学证实。

    (2)EHF合并活动性肺结核,并同时抗结核药四联强化治疗,临床报道不多见,由于EHF的临床症状强烈,尤其全身多脏器损害的临床特点,往往对于咳嗽、咳血痰、气急、肺部阴影,以一元论解释之,而不引起关注,作进一步的鉴别诊断。由于笔者所面对是肺结核的高发人群,对肺部阴影有足够的警惕,及时做了痰检,而明确了合并肺结核的诊断。2000年全国流调显示全国活动性肺结核病人约500万,传染性结核病约200万人,到2025年按14亿人口计算,我国仍将有24080例年新发传染性肺结核[1],故提示我们即使像EHF这种多脏器损害的疾病,发现肺部有阴影和咳嗽、咳血痰,做肺结核的鉴别诊断也是一个非常重要的环节。痰菌检查是确诊肺结核最特异性方法,笔者经验,多次痰检(即时痰、夜间痰、晨起痰为1次)能提高痰菌检查阳性率。PPD试验阳性率在88%~100%之间[1]。具有其他感染结核菌危险的高危人群,如卫生保健员、长期住院病人、监狱犯人和贫民区居民,PPD反应直径>10mm,即视为阳性[1]。对于“无反应性”(anery)短期(1~12个月)内重复PPD试验,可引起复强效应,即第一次注射抗原后使已经减弱的免疫反应重新唤起(回忆反应),再次注射则引起阳性或强阳性反应[1]。

    (3)EHF病毒引起全身多脏器损害,本例肝功能在发病早期即已有损害,总蛋白、白蛋白低下,ALT升高,在这种情况下,再使用抗结核药物,对于已经有肝功能损害的情况下如何对待?尤其在同时使用含“R”类抗结核药物(利福平、异烟肼)的情况时,因大多数抗结核药物都对肝脏有一定的毒性,常成为治疗上的一大难题。INH的肝酶升高较常见(≥5%),其肝脏损害可能由于乙酰肼的毒性作用或过敏引起,RFP引起黄疸较其他抗结核药物为多,据认为可能由于胆汁淤滞和过敏所致,利福平本身对肝脏可能并无毒性,肝功能损害主要是由于它加重了联用INH的毒性作用,RFP系强力药酶诱导剂,能加速INH代谢,产生乙酰肼增加,后者与肝脏中生物大分子共价结合引起肝细胞损害[1]。但转氨酶升高不超过正常上限值的3倍,可以在密切观察下继续使用药[1]。笔者使用以强力宁每天60ml静滴为主,辅以其他保肝药物,连续30天,肝功能无继续恶化,且随EHF病情的逐渐转好而恢复正常。对单纯肺结核抗结核药肝损害的预防,强力宁每天40ml静滴×14天,如治疗抗结核药引起的肝损害,强力宁每天60ml静滴,10天1个疗程,视病情重复治疗,一般1~3个疗程[2]。强力宁由2%甘草酸(甘草甜素)、0.1%半胱氨酸和2%甘氨酸配制而成。现代药理学研究证实,甘草甜素(甘草酸)可通过其水解产物葡萄糖醛酸增强肝脏的解毒能力,通过抗炎、抗变态反应抑制肝细胞的炎症反应,防止或减轻各种致病因子对肝细胞变性、坏死的进程减慢、程度减轻;使血清谷丙转氨酶明显下降,肝细胞内蓄积的肝糖原及核糖核酸含量很快恢复正常或接近正常,促进胆红素代谢[3]。对EHF病理过程也起到一定的改善作用。尹明实等[4]临床上用强力宁类似制剂复方甘草酸酐(美能,是以β受体甘草酸为主要成分辅以甘氨酸、半胱氨酸制成的强力肝细胞膜保护剂,还有免疫调节、预防肝纤维化的作用)治疗EHF并观察肝功能、T细胞亚群的变化情况,不仅减轻了EHF患者的中毒症状,缩短病程,而且还改善肝功能及调节了免疫功能。

    (4)关于该病例治疗过程中使用大剂量皮质激素可以缓解EHF的中毒症状和强烈的病理免疫反应,由于其早期短期使用,又有强有力的抗结核药物保护[2],一般情况下不会引起结核病灶扩散。

    【参考文献】

    1  陈灏珠.实用内科学(上册),第12版.北京:人民卫生出版社,2005,380-384,536-551,559.

    2  郑日新.抗结核药肝损害的预防对策.中国厂矿医学杂志,1997,10(5):358.

    3  卫生部.甘草酸导致药源性高血压.健康报,2006-8-22.

    4  尹明实.复方甘草酸酐对流行性出血热患者肝功能及T细胞亚群的影响.临床荟萃,2006,21(6):421-422.

   作者单位:311100 浙江临平,浙江省第二监狱医院

  (编辑:汪  洋)

作者: 郑日新 2007-4-26
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