ACEI类药物的临床应用

     ACEI即血管紧张素转换酶抑制剂，最早应用于临床的是从蛇毒中提取的九肽-替普罗肽 ，近年来人们研制出了20余种ACEI类药物，目前临床应用较多的有雷米替利等。除有效降压外，ACEI还具有心肾保护作用，可降低各类心血管事件的发生，尤其适合于合并心功能不全、心肌梗死、2型糖尿病患者。

    1 作用机制

    血管紧张素转化酶（ACE）是肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统中的一个重要环节，该系统对血压的调节有着极其重要的意义。ACE的主要作用是将血管紧张素Ⅰ转化为具有强烈缩血管作用的血管紧张素Ⅱ；此外ACE还能够催化有促血管舒张作用的缓激肽水解。而ACEI主要的药理作用是抑制ACE活性，减少血管紧张素Ⅱ的生成，减少缓激肽的水解，导致血管舒张、血容量减少血压下降。此类药的作用与血浆肾素水平有密切关系，对血浆肾素活性高者效果更好。

    2 常见的ACEI药物

    2.1 含巯基(-SH)或硫基(-SR)类 卡托普利、阿拉普利。

    2.2 含羧基(-COOH)类 依那普利、赖诺普利、培 哚普利、雷米普利、喹那普利、地拉普利、西拉普利、贝那普利、螺普利、群多普利、莫昔普利、咪达普利。

    2.3 含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利。

    3 临床应用

    3.1 抗高血压 国内外专家经过长期临床应用，摸索出了许多治疗高血压的有效药物配方，这些配方已被国际公认为最佳配方组合。其中，最好的就是ACEI类药物。国际上各个高血压标准指南都推荐“ACEIA+利尿剂”这个配方组合。

    单用ACEI类药物对轻中度高血压病人能降低舒张压20%，约70%的病人可控制血压；加用利尿药后95%的病人有效，对肾血管性高血压特别有效，对心肾脑等器官有保护作用；能减轻心肌肥厚，能阻止或逆转心血管病理性重构。有报道卡托普利能改善对胰岛素的敏感性，胜过其他降压药。

    3.2 治疗充血性心力衰竭 能延长病人寿命，改善预后胜过其他扩血管药与强心药，是近代心衰治疗的一大进展。能改善血流动力学和器官灌流，与利尿药合用是现在心衰的最好治疗之一。

    3.3 治疗心肌梗死 对心梗发生24h、无心功能不全者6个月的存活率无改善（CONSENSUSⅡ,1992，依那普利）；对心梗发生3～16天者，42个月死亡率降低（SAVE,1992，卡托普利）。

    3.4 抗动脉粥样硬化作用

    3.5 抗心肌缺血与心肌保护作用 能减轻心肌缺血性再灌注损伤引起的心律失常，能缩小心肌梗死范围。

    4 ACEI应用的临床优点

    ACEI对中枢神经和植物神经功能没有影响，亦不影响性功能。与其他直接血管扩张剂不同，其产生的降压效应并无反射性心动过速，并能防止由利尿剂产生的继发性高醛固酮血症。

    ACEI对代谢亦无影响，血钾稳定，血浆尿酸可能下降，血胆固醇及血脂无明显改变。因此对冠脉病及血管性损害的危险因素的影响是中性的或者有利。有些研究 ACEI可减少胰岛素抵抗并对糖代谢有益。对下列伴随疾病的病人可以安全使用：（1）哮喘或慢性阻塞性呼吸道疾病；（2）周围血管疾病，包括雷诺现象；（3）抑郁；（4）糖尿病。

    5 临床应用 ACEI的特殊指征

    5.1 心室肥厚 ACEI类药物能减轻左室肥厚的作用，较其他抗高血压药物大2倍，此种效应也对血管性肥厚有效。

    5.2 左室功能不全或心力衰竭 能使症状性充血性心力衰竭病人降低死亡率，对轻度有症状的心衰病人，亦明显降低心血管病病死率及死亡率。

    5.3 糖尿病及糖尿病肾病 能用以治疗胰岛素依赖或非依赖性高血压糖尿病病人，卡托普利已表明可增加胰岛素敏感性，但其临床意义尚未确定。长期的临床试验亦显示可使糖尿病病人减缓慢性肾功能衰竭的进展。

    5.4 肾脏病 对肾小球滤过率减少的其他类型肾脏病人能减少蛋白尿。已有报道长期 ACEI治疗可增加滤过率及肾血浆流量。但是对原因不明的肾功能衰竭病人使用要特别小心，因为若双侧肾动脉狭窄可促使急性肾功能衰竭。

    6 ACEI应用的禁忌证及各项慎用的情况

    妊娠高血压绝对禁用ACEI，可使胎儿畸形，所以育龄妇女尽量慎用。对严重血容量下降或低盐及血浆肾素水平很高的病人（利尿过度），常在首次服用 ACEI时发生血压下降，此种病人提前1～2天停用利尿剂。

    同样，心搏出量固定的病人在严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄可发生显著下降，因为由 ACEI产生的周围阻力下降不能被心搏出量增加所代偿。

    ACEI在下列的情况下慎用：重度血容量减少；重度主动脉、二尖瓣狭窄；限制性心包炎；重度充血性心衰（NYHA4级）；肾性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄；原因未明的肾功不全；有血管杂音的老年吸烟者；服用非甾体抗炎药的肾功不全者。

    7 副作用及不良反应

    7.1 咳嗽 最常见，文献报道其发生率为10%～30%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长症状也不呈缓解趋势。表现为无痰干咳，症状可以相当严重而影响患者的正常生活，部分患者因此不能耐受ACEI治疗。发生机制不明，在减少用药剂量并给予止咳药物后，患者能继续耐受治疗。

    7.2 肾功能减退、蛋白尿 对基础肾功能不全或心力衰竭患者更易发生；对高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，无论其治疗前的血肌酐水平是多少，一旦能够顺利加用ACEI，可以显著延缓肾功能的进一步恶化。事实上，ACEI对存在高血压肾损害或糖尿病肾病的患者，可以显著减少尿微量白蛋白的排泄量。

    7.3 高钾血症 在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。

    7.4 低血压 首剂低血压最常见，尤其在老年、血容量不足和心力衰竭患者更容易发生。推荐采用小剂量起始（如卡托普利3.125～6.25mg），在同时使用利尿剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI，研究资料表明，一旦能够使用ACEI，肯定可以使患者获益。

    7.5 肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱 可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。

    7.6 皮疹、血管神经性水肿 为药物的过敏反应，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。

    2006年中国心脑血管的专家编写了《ACEI类药物共识》。《共识》指出ACEI类是长期用于降压、抗心力衰竭的一线治疗药物，在心血管疾病治疗领域有着重要的地位。在临床中，我们要以《共识》为指导合理应用，提高患者的生命质量。

    作者单位：130051 吉林长春，长春市医药学会联合会

　　 (编辑：汪 洋)