七氟醚吸入麻醉用于颞颌关节强直患者的困难插管

    【摘要】 目的 旨在评价七氟醚吸入麻醉用于经鼻盲探气管插管过程中的作用，为临床盲探气管插管时镇静、镇痛药物的合理应用提供可行性依据。方法 选择性手术的颞颌关节强直患者20例，予瑞芬太尼0.5μg/kg单次推注后0.25μg/（kg·min）静脉维持，经环甲膜穿刺行表面麻醉，面罩诱导，开启七氟醚挥发罐浓度4%，以1%增量逐渐递增，速度为每隔5次呼吸，氧流量为6L/min，设定OAA/S镇静评分2分为插管状态。放置食管气管引导管，经光索引导再更换为气管导管。监测插管过程各时间点MAP、HR、SpO2的变化，记录插管成功率，并发症和术后患者遗忘率的情况。结果 20例患者气管插管均成功,插管用时5.7±1.9min。用药后以及插管过程中，MAP和HR变化较为平稳，T1时两者下降（P<0.01）,T2时MAP和HR增高，但与T0比较差异无显著性(P>0.05)。有8例患者有不同程度的躁动，但均未影响插管操作。气体诱导过程中无咳嗽、窒息和喉痉挛等并发症发生。术后所有的患者对麻醉技术满意，遗忘率100％。结论 用七氟醚复合瑞芬太尼在盲探气管插管技术是一种可行的方法。

    【关键词】 七氟醚；盲探气管插管

      严重的颞颌关节强直的患者经常因为有限的张口和颈椎僵直而造成困难或不能插管。清醒经鼻盲探气管插管是常用的气管内插管方法，而给予适当的镇静和镇痛是顺利完成清醒盲探气管插管的重要条件。七氟醚具有诱导迅速、苏醒快、麻醉深度易掌控的特点，气道刺激非常小，对呼吸、循环系统影响轻微，用于困难插管有一定优势。七氟醚吸入麻醉用于盲探插管的文献报道较少。笔者旨在评价七氟醚复合瑞芬太尼用于经鼻盲探气管插管过程中的作用，为临床盲探气管插管时镇静、镇痛药物的合理应用提供可行性依据。

    1 资料与方法

    进行选择性手术的颞颌关节强直患者20例，术前签署知情同意书。ASAⅠ～Ⅱ级，无明显颜面畸形，与面罩贴合满意；无瑞芬太尼或七氟醚以及局麻药过敏史；无严重肝、肾、肺和心血管疾病，无精神、神经疾病病史。术前常规禁食12h，禁水4h。所有患者麻醉前30min给予苯巴比妥钠2mg/kg和阿托品0.01mg/kg肌肉注射。入诱导室常规开放外周静脉，予瑞芬太尼0.5μg/kg单次推注后0.25μg/（kg·min）静脉维持，经环甲膜穿刺行表面麻醉，面罩诱导，开启七氟醚挥发罐浓度4%，以1%增量逐渐递增，速度大约为每隔5次呼吸，氧流量为6L/min，期间进行OAA/S镇静评分（见表1），2分设定为插管状态关闭七氟醚挥发罐。放置食管气管引导管，连接麻醉机，根据所遇到阻力和球囊随呼吸起伏幅度大小调节导管位置。放入导引光索，亮点通过声门后，换气管导管，连接麻醉机。在插管过程中均给予喷雾7%利舒卡行咽喉部表面麻醉，间歇给氧吸入，并视情况做辅助通气。设定记录点T1：诱导前；T2：关闭挥发罐时；T3：气管插管时；T4：插管后15min。监测各时间点MAP、HR、SpO2的变化，记录插管成功率，呛咳、窒息、喉痉挛及躁动等并发症和术后患者遗忘率的情况。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用χ2检验，组内比较采用配对t检验，采用SPSS11.5统计软件进行统计分析。P<0.05为差异有显著性。表1 OAA/S评分

    2 结果

    20名患者加入研究，其中男12例，女8例，年龄16～43（23.0±8.6）岁，体重41～93（48.2±11.8）kg。所有患者均张口受限，头颈的最大伸展和屈曲度<90°。5例患者有超过10年的AS病史。12名患者以前无麻醉史，6名有困难插管史。20例患者气管插管均成功,插管用时5.7±1.9min。用药后以及插管过程中，MAP和HR变化较为平稳（见表2），T1时两者下降（P<0.01）,T2时MAP和HR增高，但与T0比较差异无显著性(P>0.05)。有8例患者有不同程度的躁动，但均未影响插管操作。20例患者在吸入诱导过程中均无咳嗽、窒息及喉痉挛等气道并发症发生，只在插入气管导管时有不同程度的呛咳。术后所有的患者对麻醉技术满意，遗忘率100％（见表3）。 表2 麻醉诱导中血流动力学和呼吸状况 注：与T0比较，**P<0.01;*P<0.05表3 插管过程中的不良反应及并发症

    3 讨论

    经鼻盲探气管插管技术插管时可连续通气，不必头颈部移动或直接喉镜，我院已常规应用于张口和后仰均受限的颞颌关节强直患者的困难插管。这项新技术自应用以来，解决插管困难成功率高、并发症少、操作简便、效果满意,已成为卫生部的十年百项推广计划。目前，为安全起见，盲探插管多在患者清醒时操作，而清醒插管存在镇静、镇痛不全的缺陷，其危害在于患者痛苦、心理创伤大；精神过度紧张者无法合作；强刺激引起的应激反应会加重原有疾患如冠心病、哮喘、颅内压增高等，甚至导致严重并发症。解决问题的焦点在于寻找一种不抑制呼吸、循环而又满足盲探插管时所需的稳定麻醉深度的方法。

    七氟醚是新型卤化类吸入全麻药，它的血/气分配系数仅为0.69，肺泡气浓度/吸入气浓度上升较快，麻醉诱导迅速，苏醒快，且无刺激性，尤其用于麻醉诱导时，大多数患者乐于接受。利用麻醉深度易掌控，对呼吸系统影响轻微的特点，笔者将七氟醚用于困难插管的诱导是将突然气道控制丧失的风险最小化。国外已有研究报道七氟醚气体麻醉用于经LMA引导的困难气管插管，本研究七氟醚用于盲探插管新技术的有效性和安全性，类似研究国内外尚未见报道。出于安全、舒适的考虑，本研究中患者采用潮气量吸入诱导法，七氟醚吸入浓度以递增方式。选择OAA/S评分为2分这个较深的镇静状态为插管状态，徐辉等研究表明比较适合清醒盲探气管插管的镇静深度应达到OAA/S评分为2分水平，所有患者均能耐受盲探气管插管的过程，SpO2插管前后差异无显著性。研究中20例患者均能达到深度镇静的状态且插管成功。

    瑞芬太尼是一种短效的阿片u受体强镇痛药。可根据麻醉深度的需要快速而准确地调整给药剂量和速度，麻醉后快速苏醒。七氟醚和瑞芬太尼对血流动力学的影响是剂量依赖性的，尤其是联用，能引起血压和心率的下降。T1时MAP和HR有明显下降（P<0.01）,因此术前合并低血压、血容量不足或心血管疾患的患者应谨慎用作联合诱导或适当减少用药剂量。本研究中T2的MAP和HR均有增高，但与T0比较差异无显著性。诱导过程中SpO2无显著变化，也无1例发生窒息。可见七氟醚和瑞芬太尼联合能加强镇痛镇静效果，减轻经鼻插管和盲探插管过程中对循环的刺激，保持相对血流动力学稳定，同时不造成呼吸抑制。

    有研究表明七氟醚用于麻醉诱导患者耐受性好、气道并发症（如窒息、咳嗽和喉痉挛）发生率低，优于异氟醚和氟烷。本研究中20例患者在吸入诱导过程中均无咳嗽、窒息及喉痉挛等气道并发症发生。只在插入气管导管时有不同程度的呛咳，此时呛咳只是气管导管刺激声门引起的气道保护反应。有报道阿片类镇痛药物复合七氟醚诱导能明显降低七氟醚引起的躁动发生率。本研究中仍有8例患者有不同程度躁动，但并没有影响插管操作。

    笔者将七氟醚吸入麻醉用于颞颌关节强直患者的困难插管，麻醉深度可控有效，血流动力学较平稳，无呼吸道并发症，虽有不同程度躁动现象发生但插管均能成功完成，患者对插管过程遗忘率高。

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   作者单位：200011 上海，上海市第九人民医院麻醉科

　 (编辑：余 强)