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过去一直把类风湿性关节炎（RA）和强直性脊柱炎（AS）看作是一种病。若说尚有区别的话是把AS看成是RA的特殊类型，即所谓的中央型。这主要是因为RA和AS的镜下病理所见完全相同，所以列为同组疾患［1］。20世纪70年代认为：类风湿性关节炎在脊柱主要侵犯小关节及周围韧带，常起于骶髂关节逐渐向上延至腰、胸和颈椎，有的病人后期骨盆及双髋亦受累。因此又称中型类风湿性关节炎，青年多见［2］。朱氏也把AS归于特殊类型的RA［3］。
时至20世纪80年代，由于医学研究的不断进步，国内外医学界已普遍公认RA和AS是两个完全不同的独立疾病。RA属于结缔组织疾病，AS则归于关节疾患。1987年《中华内科杂志》发表题为“强直性脊柱炎和类风湿性关节炎不是一个病”的评论，提出历史上用过的类风湿性脊柱炎一词应予抛弃［4］，80年代后期出版的骨科专著《临床骨科学》已将两病分列。以后陆续有文献从临床和X线的角度论述两病。本文试图通过文献复习进一步加深对这两种疾病的认识。
1 临床特点
（1）较新的观点为RA是一种全身性自身免疫性疾病。感染因子（病毒、支原体或细菌）进入人体后，某些成分被滑膜摄取后成为抗原性特质，导致机体产生IgC抗体，形成抗原抗体复合物，导致滑膜表面及关节软骨的破坏。RA属胶原系统疾病，早期病变主要在滑膜［5］。AS则首先发生于韧带丰富部位（大关节），多见韧带骨化、纤维环钙化［4］。
（2）RA多见于女性，AS则多见于青年男性，国内外AS的两组统计数分别为男：女=9：1和10：1［6］。
（3）RA病人一般类风湿因子测定阳性，AS则为阴性，而HLA-B27组织相容抗原阳性［6］。
（4）AS较RA有更强的家族倾向［6］。
（5）RA由于是全身性疾病，特别是周围小关节首先发病，所以主要症状有倦怠无力、局部小关节肿胀、僵直，有所谓“晨僵”现象。AS则首发于中轴骨，可有腰、臀部疼痛及腰部僵直感［6］。
（6）RA的皮下硬结（纤维组织炎）也可做鉴别参考。结节直径一般为2～3mm，常见于肘后鹰突、手臂等，AS则缺如［4］。
2 X线表现
2.1 RA和AS X线表现的不同点 RA和AS的X线表现据国内一组病例分析，两者有显著的不同［7］。从发病部位看RA多侵及周围小关节。X线征象：关节区域模糊，骨质疏松，可见小囊状透光区，关节间隙略窄。还强调有的RA最早的改变在足小关节，该组病例30%以上跖趾关节改变先于腕关节。因而RA的早期诊断应摄双手、双足正位像。
AS则几乎不累及周围小关节，而侵及骶髂高达97.33%，且发病早、累及双侧。RA侵及骶髂关节的仅占9.47%，且改变轻微，多为单侧病变。
AS则被称为是中央型RA，如果从X线改变看，AS的确是可以称得上是“中央型”的，因为AS正是以首先侵及骶骼关节，并沿脊柱向上蔓延为其特征的。以至有人认为骶髂关节的改变是诊断AS的必要条件［8］。AS骶髂关节的改变多为双侧性，早期X线表现为模糊，以髂骨侧明显，继而出现虫蚀状破坏，关节间隙增宽。提示软骨及软骨下骨质破坏，以后出现骨质增生，继而新骨相连，形成骨性强直［1］。
2.2 关于RA和AS的特征性X线表现
2.2.1 RA在特定部位的X线表现［6］ （1）跟骨早期为跟腱附着处的软组织肿胀，以后跟骨后方出现边缘不规则的骨膜增生，其邻近骨皮质变薄、糜烂并可有穿凿样骨质破坏，第5跖骨基底部及拇趾等骨有羽毛状骨膜反应；（2）第3、4、5肋骨后上缘呈局限性扁平或糜烂；（3）锁骨表浅骨侵蚀，可加大加深，锁骨远端变为毛尖状，邻近肩喙突边缘亦不规则；（4）寰枢关节半脱位。
2.2.2 AS的特征性X线表现 (1)方型椎：是AS常见的特征性改变，为椎体前上下缘骨质腐蚀，前纵韧带后方骨质增生，因而使椎体前缘正常凹陷消失变为平直，甚至前凸，侧位观形成方椎［6］；(2)韧带骨赘：与脊柱退行性变的唇样、鸟喙状骨赘不同，为脊柱前面软组织骨化，AS后期广泛的软组织骨化和骨桥形成（即韧带骨赘），最终可形成竹节椎［8］；(3)耻骨联合改变：AS常累及耻骨联合，可见间隙增宽和骨质硬化，RA则不累及耻骨联合［8］。
2.3 RA和AS的X线鉴别要点 RA多发四肢小关节，关节肿胀，骨质疏松。关节间隙早期增宽，后变窄。关节脱位、畸形、有的强直。AS中轴骨首先受累，几乎100%有骶髂关节改变。脊柱上行性受累、椎间小关节模糊，椎体骨小梁模糊方椎。椎旁韧带钙化、骨化、竹节椎。脊柱畸形，多为驼脊畸形。
2.4 RA和AS累及髋关节者总结10种X线征象 重要的有：(1)骨质疏松；(2)骨骨头及髋白虫蚀状破坏；(3)股骨头中轴错位；(4)股骨头基部外侧缘孤立性骨赘；(5)骨盆骨炎，表现为骨质疏松、蚀损、骨赘形成及去絮状骨炎。其中以第(4)、(5)两项较有意义，RA及骨性关节炎均少见［10］。另有学者将AS及髋关节病变分为3级，轻度有髋关节痛，活动尚好，摄片见髋关节骨质疏松、间隙明显狭窄，股骨头及髋臼可见虫蚀状破坏。重度者髋关节活动严重障碍甚至强直，关节间隙消失、融合，骨质破坏明显。有作者强调早期发现髋关节改变经予适当的治疗可以延续或阻止髋关节强直，对AS患者的治疗及预后有意义［11］。
2.5 最新的研究报告—幼年强直性脊柱炎 解放军总医院报告一组幼年强直性脊柱炎，也强调骶髂关节改变的重要性，全组病例骶髂关节均有改变。幼儿AS与成人AS相比更易累及髋关节。幼儿AS与幼儿RA的鉴别要点：AS男性多，HLA-B27阳性，下肢关节首先发病，骶髂关节受累。幼儿RA女性多见上肢关节受累为主，骶髂关节一般不累及，类风湿因子阳性［12］。
［附：骶髋关节病变X线表现诊断标准（美国风湿学会）。O级：正常；I级：模糊；Ⅱ模糊，局限性侵蚀、硬化、间隙尚正常；Ⅲ：模糊、硬化、间隙可宽、可窄、部分强直；Ⅳ：完全强直。］
【参考文献】
1 李景学，孙鼎元.骨关节X线诊断学.北京：人民卫生出版社，1983,361.
2 上海第一医学院编.X线诊断学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1978,598.
3 朱宪彝.内科学.免疫和结缔组织病分册.天津：天津科学技术出版社，1981,199.
4 王山.强直性脊柱炎和类风湿性关节炎不是一个病.中华内科杂志，1987，26：385.
5 武忠弼.病理学，第3版.北京：人民卫生出版社，1994,518-520.
6 郭巨灵.临床骨科学(骨病分册).北京：人民卫生出版社，1989,354-463.
7 阎世昌，苏德宽.类风湿性关节炎同强直性脊柱炎的X线对比.中华放射学杂志，1980，14：109.
8 王瑶山.强直性脊柱炎和类风湿性关节炎.国外医学·临床放射学分册，1984，2：85.
9 吴恩惠.放射诊断学,第2版.北京：人民卫生出版社，1988,66-67.
10 潘玉掌.强直性脊柱炎受累髋关节的X线表现.中华放射学杂志，1990，24：180.
11 李杰.强直性脊柱炎髋关了病变分级初探.临床放射学杂志，1995，24：123.
12 惠萍，杜洛山.幼年强直性脊柱炎临床X线分析.中华放射学杂志，1994，28：382.
作者单位：1 151500 黑龙江兰西，兰西县人民医院放射科CT室2 150001 黑龙江哈尔滨，黑龙江省医院南岗分院