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【摘要】 目的 设计应用第二掌背动脉皮瓣修复手部拇指、示指和中指的皮肤缺损。方法 在手背设计不同类型的第二掌背动脉皮瓣进行修复。顺行岛状皮瓣修复拇指掌侧和背侧的皮肤缺损18例；逆行岛状皮瓣修复示、中指掌背侧的皮肤及肌腱缺损26例；双轴点岛状皮瓣修复拇指、示指和中指指背皮肤缺损3例。皮瓣范围1.5cm×3.0cm～2.0cm×6.0cm。结果 47例皮瓣中成活46例，成功率97.87%，44例术后随访6～50个月，手指的外观及运动和感觉功能均比较满意，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定，优13例，良25例，可6例。结论 第二掌背动脉皮瓣用于修复手部小范围皮肤及肌腱缺损，可以缩短病程，有利于早期功能锻炼，有利于手指的功能恢复。
【关键词】 手部；皮肤缺损；肌腱缺损；第二掌背动脉；皮瓣
笔者自2002年开始应用第二掌背动脉皮瓣修复手部皮肤缺损47例，术后早期指导患者进行功能锻炼和康复治疗，取得了比较理想的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共47例，其中男29例，女18例；年龄17～69岁，平均41岁。致伤原因：急症外伤造成手指皮肤缺损38例（挤压撕脱伤13例，电刨伤18例，切割伤7例），手指掌指关节及近位指间关节疤痕挛缩、屈曲位畸形9例。损伤部位：拇指末节15例，拇指近节及第1掌骨背侧6例，第1指蹼3例，示指近中节背侧5例，中指近中节背侧6例，示指近中节掌侧8例，中指近中节掌侧8例；合并其他手指皮肤缺损16例。损伤程度：单纯皮肤缺损患者38例，合并有屈指肌腱及指动脉指神经损伤者19例。皮瓣供区部位：手背皮瓣39例（8例肌腱皮瓣），中指近节连同手背皮瓣8例。
1.2 方法 常规清创，指骨骨折予以复位交叉克氏针内固定，肌腱损伤以3-0可吸收线缝合。在显微镜下探查指动脉损伤以10-0无损伤线修复，指神经损伤以8-0无损伤线修复。游离创面内浅静脉修剪整齐待与皮瓣内浅静脉吻合。根据受区面积设计皮瓣大小，皮瓣切取面积应大于缺损面积10%～15%，皮瓣缝合时无张力。皮瓣的轴心线为第二掌背动脉走向,在指蹼中央与各相邻掌骨基底间隙的连线上［1］。皮瓣的近侧旋转点位于第二掌背动脉起始处，皮瓣的远侧旋转点位于指蹼游离缘近侧1.5cm，切取皮瓣上界可达腕横纹上3cm，下界达指蹼，两侧在轴心线外2.0～2.5cm。不驱血，气囊止血带下施术。在切取皮瓣时，在掌骨间隙寻找第二掌背动脉，找到后即可保留旋转点一侧，结扎另一侧吻合支。在近端皮下组织内向近侧解剖掌背皮神经1～2cm，切断备用，在皮瓣内带1～2条浅静脉。将背侧骨间肌的肌膜一并切下，皮瓣由两侧经深筋膜与腱周组织之间分离，切取肌腱皮瓣时，肌腱的腱旁膜要边解剖边用3-0线将腱旁膜与皮下缝合，以免分离损伤小分支，应切取桡侧的食指伸肌腱，保留尺侧食指固有伸肌腱，这样保证复合组织瓣有较完整的腱系膜，又不影响食指的单独活动。皮瓣完全游离后，将皮瓣内浅静脉与受区浅静脉在手术显微镜下缝合。在受区内找出指神经在指神经外膜上用显微剪刀开一直径约1mm的窗口，皮瓣内所带皮神经与受区指神经在无张力的情况下用10-0无损伤线端侧吻合缝合4～6针。松止血带，观察皮瓣的颜色和渗血情况。手背供区创面在3.5cm以内可直接缝合，大于此宽度切取中厚断层皮片予以植皮修复。术后前臂石膏托外固定3周，3周后开始指导患者进行功能锻炼。
2 结果
本组术后7天内轻度肿胀15例，明显肿胀6例，皮肤远端边缘暗紫、起水疱3例。经消肿、扩血管、改善微循环、肢体保暖及换药等治疗，7天后皮瓣肿胀均消失。术后继发感染造成皮瓣坏死1例。47例中，44例于术后6～50个月获随访，有6例轻度瘢痕增生，3例供区伸肌腱粘连，掌指关节活动受限，经功能锻炼及物理治疗后症状消失。修复手指外形饱满39例，5例稍臃肿；皮肤质地、色泽接近正常，未见明显色素沉着。18例皮瓣内皮神经与受区指神经吻合，随访时皮瓣两点辨别觉为5.0±1.5mm；未行神经吻合的26例皮瓣两点辨别觉为7.0±1.8mm。按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定［2］，优13例，良25例，可6例。
3 讨论
3.1 应用解剖 掌背动脉共4条，第二掌背动脉由掌深弓的近侧支和腕背动脉网发出的交通支吻合而成，斜行走向第2、3掌骨基底间骨间肌的浅侧，长度约4.2～5.8ｃｍ，穿过示指伸肌腱深面直向行走至第2、3指蹼中央浅出，再分支分别行走于示指近节背尺侧和中指近节背桡侧，行进过程中发出分支营养手背的皮肤。第二掌背动脉在行走过程中有近侧穿支和远侧穿支，近侧穿支由掌深弓发出与之吻合，远侧穿支源于指掌侧总动脉或指固有动脉，在指蹼处与第二掌背动脉有较为恒定的吻合。第二掌背动脉皮瓣的静脉回流有第二掌背动脉的2条伴行静脉和浅静脉。该皮瓣受桡神经浅支的分支支配［3］。
3.2 手术适应证 (1) 顺行岛状皮瓣主要用于修复拇指掌侧和背侧的皮肤缺损；(2) 逆行岛状皮瓣主要用于修复示指、中指掌背侧的皮肤及肌腱缺损；(3) 双轴点岛状皮瓣主要用于修复拇指、示指和中指指背皮肤缺损［4］。
3.3 手术操作注意事项 (1)设计皮瓣中心至边缘的距离要比受区的大0.5～1.0ｃｍ,以防止皮瓣移位后因肿胀、淤血或皮瓣下血肿而致张力过大、皮瓣坏死。(2)蒂部要带一长1cm、宽5mm的“V”形皮肤嵌入受区，减轻蒂部压力。蒂部应带适量软组织，过多蒂部臃肿，蒂部血管易受压，过少则易损伤蒂部血管，蒂部返折时角度不宜过大。蒂部不应有张力，否则影响静脉回流。 (3)伸肌腱的联合腱在分离蒂部血管时要切断，皮瓣掀起后再修复联合腱，同时要修复两侧的伸肌腱腱周膜，防止术后伸肌腱粘连。(4)手背供区闭合时可做多“Ｚ”字成形术，避免直线瘢痕，以防挛缩畸形。指蹼处亦应避免横向切口，纵向或斜向切口均可。(5) 修复手指皮瓣感觉恢复十分重要，笔者采用神经端侧吻合恢复皮瓣感觉［5］，随访表明，行神经端侧吻合后，皮瓣的感觉恢复明显好于未行神经吻合者。(6)隧道要宽松，以免术后肿胀压迫皮瓣筋膜蒂而影响皮瓣的血液供应与静脉回流。(7)充分止血，避免出血造成张力过大而影响成活以及导致皮瓣供区植皮不成活。
【参考文献】
1 顾玉东，王澍寰，侍德．手外科手术学．上海：上海医科大学出版社，1999， 875-876．
2 潘达德，顾玉东，侍德，等．上肢部分功能评定试用标准.中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135．
3 高士廉．实用解剖图谱．上海：上海科学技术出版社，1980，203．
4 姚建民，赵正，李建兵，等．以第二掌背动脉近、远端为双轴点的掌背部岛状皮瓣．中华手外科杂志，2000，16：37-39．
5 陈辉，陈绍宗，李跃军．神经端侧吻合重建皮瓣感觉修复足跟软组织缺损.中国修复重建外科杂志，1999，13(1)：14-15．
作者单位：066000 河北秦皇岛，秦皇岛市第一医院手显微外科