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【关键词】 低位直肠癌保肛 术式的选择
在临床工作中，低位直肠癌外科治疗的基本原则是在确保肿瘤切除的彻底性，提高长期治愈率的前提下，尽可能保留肛门括约肌的正常生理功能，对患者生活质量提出了更高的要求。随着对直肠癌转移规律的认识和吻合器械等的发展，保留肛门括约肌的根治术（简称保肛根治术）在低位直肠癌的手术中所占比例越来越高，另外，对部分早期直肠癌行单纯局部切除即可取得与根治性切除相同的远期疗效。
1 保肛根治术的理论基础
对低位直肠癌来说，癌肿远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。近20年的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润距离绝大多数在1cm以内，超过2cm者仅0～2.5%。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等均无明显差异。个别直肠癌远侧肠壁扩散超过2cm者多为分化不良、高度恶性或已有广泛转移的病例，即使远端肠管切除长度超过5cm，也并不能改善其不佳预后。这说明直肠癌远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2cm，而非传统概念的5cm，现在已成为广大学者的共识。这样，癌肿下缘距肛缘5～6cm（距齿状线3～4cm）以上的低位直肠癌在理论上均可考虑行保肛根治术。低位直肠癌行保肛根治术的远期疗效与行腹会阴联合切除术相同。
对排便功能的研究还发现，除直肠黏膜外，耻骨直肠肌和肛门括约肌肉也有控制排便的感受器，而排便的直肠节制机能可由结肠节制机能逐渐代偿，使患者在低位保肛手术后也能维持基本正常的排便功能，为低位直肠癌的保肛根治术提供了充分的理论依据。
2 保肛根治术的术式
2.1 双吻合器技术低位前切除术 手术要点是充分游离直肠后，用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线，经腹切除癌肿，近端结肠置入环形吻合器砧板，再用环形吻合器经已封闭的直肠断端戳孔，与近端结肠进行对端吻合。
此术式癌肿远端直肠应切除2cm，吻合所需长度1cm，因此对吻合器技术一般来讲适用于肿瘤距肛缘5～6cm以上或肛门直肠环以上2～3cm以上的直肠癌，吻合口位于肛门直肠环以上。与单吻合器法相比，双吻合器技术避免了直肠远侧断端做荷包缝合的困难，使吻合口位置可以更靠近肛侧1～2cm。由于完整保留了肛门括约肌，患者术后肛门功能良好，是目前最理想的保肛根治术。
2.2 经肛门肛管直肠吻合术（Parks术） 手术要点是经腹腔充分游离直肠，经肛门剥离并环形切除齿线以上全部直肠黏膜，经肛门行结肠-肛管吻合，吻合口建立在肛管直肠环或齿状线上。本术式根治效果良好，适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm，肿瘤分化程度较好的病例，目前主要作为双吻合器法保肛根治术的次选术式。该术式保留了肛管直肠环结构，最大限度保留了肛门功能，但术后近期可能有便频、便急等排便功能不良的情况，一般于术手6个月可以恢复到每日排便1～3次。为改善术后排便功能，目前常附加结肠贮袋，再与肛管吻合。
2.3 J形结肠贮袋或结肠成形术 结肠贮袋的制作有多种形式，目前常用为J形贮袋。手术要点是直肠癌切除后，将近端正结肠末端折叠，将系膜缘肠壁侧-侧吻合成为长5～8cm的J形贮袋，再与直肠或肛管吻合。应注意贮袋长度不宜超过10cm，否则易发生排便困难。对于结肠系膜、肠管长度受限或盆腔狭窄难以完成J贮袋者，可行结肠成形术。癌肿切除后，距近端结肠断端以上4～6cm处，于对系膜缘结肠带上纵行切开结肠壁8～10cm，横向缝合成形为袋状，再与直肠对端吻合。以上术式可避免超低位吻合术后便频、便急等功能不良情况，肛门功能有较明显改善。
3 早期低位直肠癌的局部切除术
3.1 经肛门直肠局部切除术 须切除癌灶及周围1cm范围的正常直肠壁全层，分层横向缝合直肠壁缺损。适用于距齿状线3cm以下的病变。优点是操作简单，术中方便进行组织学检查。缺点是无法判断淋巴结转移情况，一定程度上影响了对肿瘤分期和预后的评估。
3.2 经骶部直肠局部切除术 可采用骶骨旁入路或切除骶骨入路，切口下端至肛门外括约上缘水平。适用于病变位于齿状线3cm以上者。优点是可以一并切除相应区域的直肠旁淋巴结，有助于准确进行肿瘤分期和预后评估；部分病例可行直肠节段切除，直肠对端吻合。
3.3 经肛门括约肌直肠部切除术 切口以经骶部入路为基础，下端纵向切开肛门约肌。适用于少数病灶累及肛管和直肠下部者。手术关键在于切开耻骨直肠肌和肛门外括约肌时应分别标记各肌肉断端，以保证能够准确对和、修复肛管直肠环，恢复肛门正常生理功能。由于本术式完全切开肛门括约肌，术后有发生大便失禁等并发症的可能。
作者单位：075000 河北张家口，张家口市第二医院外科