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首页医源资料库在线期刊中华医药杂志2007年第7卷第6期

关节镜下半月板成形术

来源:《中华医药杂志》
摘要:【摘要】目的探讨半月板破裂用关节镜治疗的方法和效果以及相关问题。方法本组报告了35例关节镜下半月板成形术。均采用关节镜下用蓝钳、髓核钳和刨削器行半月板成形术。半月板游离缘5~10mm的破裂,易于用半月板成形术给予有效治疗。...

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【摘要】  目的 探讨半月板破裂用关节镜治疗的方法和效果以及相关问题。方法 本组报告了35例关节镜下半月板成形术。均采用关节镜下用蓝钳、髓核钳和刨削器行半月板成形术。结果 优良率为90.3%。半月板游离缘5~10mm的破裂,易于用半月板成形术给予有效治疗;半月板周缘的小破裂(5mm左右)不予特别处理,并不会出现症状持续或加重。结论 半月板破裂,行半月板成形术,损伤小,恢复快,其治疗效果是非常肯定的。

【关键词】  关节镜;半月板;半月板成形术;半月板破裂

    关节镜外科是骨科发展的里程碑[1]。笔者自1979年开展关节镜手术,2000年以来,开展了关节镜下半月板成形术,术后恢复好,病人痛苦小。现报告如下。

  临床资料

    1.1  一般资料  我院于2000年9月~2007年6月共开展膝关节镜下半月板成形术35例(35个膝关节),男22例,女13例,男:女为1:0.59;年龄21~76岁,平均52岁;左膝20例,右膝12例,双膝同时手术3例。经镜下及病理诊断,合并骨关节病29例(83%),合并滑膜皱襞综合征2例(5.7%),关节内游离体1例(2.9%),单纯半月板破裂3例(8.6%)。病史6天~5年不等,平均9个月。内侧半月板27例(77.1%),外侧8例(22.9%)。术中发现盘状半月板3例,占本组半月板手术病人的8.6%。在盘状半月板中,未见破裂者,但其1例前部厚约10mm,游离缘尚锐利,呈皱褶隆起状。本组中,游离缘破裂27例(77%),外缘破裂3 例(8.5%),后角破裂3例(8.5%),前角破裂2例(5.7%),垂直型破裂24例(68.6%),层裂5例(14.3%),混合型破裂6例(17.2%)。垂直型破裂中,以斜性破裂最多,20例,占全部半月板破裂的57.1%。破裂口长度5~10mm不等。

    1.2  临床表现  所有病人均有膝关节疼痛、乏力,相应关节间隙均有压痛。下楼乏力失稳者30例(85.7%),有关节绞锁症状者23例(65.7%)浮髌试验(+)者17例(48.6%),髌骨研磨试验(+)11例(31.4%),麦氏试验或Lachman试验(+)22例(62.9%),X线平片提示相应关节间隙狭窄15例(42.9%),骨囊性变、软骨下骨质硬化、骨缘骨赘形成等21例(60%)。行MRI检查的有20例(57.1%),与术中经关节镜证实的相符的有16例,符合率为80%。

    1.3  镜下手术  有滑膜炎性改变的行关节清理术,有明显软骨下骨硬化改变者行钻孔减压,关节鼠取除1例。半月板周缘破裂、破口小于5mm者,仅行关节清理术。半月板游离缘破裂均行半月板成形术。手术方法如下。

    1.3.1  设备与器械  史赛克关节镜系统、30°关节镜Φ4mm,电动刨削器械、磨钻、蓝钳、髓核钳。

    1.3.2  麻醉  持续硬膜外麻醉。

    1.3.3  体位  平卧,止血带下手术。患肢下垂于手术台侧,助手协助摆放和维持术中肢体位置。

    1.3.4  切口  常规3~4个:前内侧、前外侧及外上侧标准切口[2],亦有辅助内上侧切口,偶尔有内侧、外侧及髌骨中部内外侧切口。

    1.3.5  使用Φ4mm 30°关节镜  先置入注水套管,灌注林格氏液。膝关节充盈后,置入关节镜,常规检查顺序为:髌上囊、内侧间室、外侧间室、髌股关节、髁间凹、交叉韧带、内外侧关节间隙。边检查,边进行关节清理术。关节鼠一经发现,即予取出。关节间隙及半月板探查一般最后进行。用电动刨削器行镜下滑膜切除、磨钻行软骨修整。用蓝钳或髓核钳行半月板游离缘破裂部分进行切除,带少许正常的半月板组织。将破裂切除处修成圆滑的弧形,再用电动刨削器行打磨,使之光滑圆润。手术结束前,常规关节内注入透明质酸钠一支(有时混合注入得宝松20mg)。

    冲洗液均为林格氏液,用量5000~20000ml,平均为7500ml。手术时间30~100min,平均60min。术后患膝棉垫加压包扎3天。

  2  结果

    2.1  术后近期效果  疼痛于术后3天左右均开始缓解。术后3日以内要求行患肢直腿上抬练习及股四头收缩练习,计29例(83%)病人能完成直腿抬高练习。术后3天换药。未发现1例伤口感染,肿胀基本消失。有15例病人(42.8%)术后患膝肿胀积液,通常在术后1周左右出现,与滑膜切除过多、加压包扎不够、病人过早(术后当晚)下地活动有关。抽吸为血性积液30~120ml不等,再次加压包扎、制动后缓解。术后下地时间1~17天,平均3天。术后10~12天拆线,所有伤口均一期愈合,术后4~10天步行出院,住院天数3~12天,平均为6天。

    2.2  术后随访  共31例(88.6%)。随访时间2个月~3年,平均15个月。术前有关节交锁的病人,术后2~3周后症状均缓解。下楼失重不稳者亦均得到显著改善。术后疼痛肿胀消失,无关节交锁,功能恢复正常者为优,共17例(占随访病人的54.8%),术后疼痛肿胀基本消失,上下楼稍痛、关节伸屈轻微受限者为良,共11例(35.5%),术后远期(半年)疼痛肿胀反复出现、伸屈功能仍有50%受限、上下楼跛行为差,共3例(9.6%)。优良率为31例随访病人的90.3%。

  3  讨论

    3.1  关节镜使关节内病变的诊断更为客观准确  半月板损伤在临床物理检查中,由于膝关节同时合并有其他损伤,其检查准确性在本组病例中仅为63%。本组MRI与镜下所见的吻合率为80%。

    3.2  镜下所见

    3.2.1  滑膜病变  膝关节伤病几乎都出现滑膜改变。镜下所见主要为增生、肥厚、充血肿胀。增生滑膜为球(瘤)状、橄榄状、板状或草丛样。

    3.2.2  软骨改变  半月板损伤,常由于膝关节瞬间应力改变以及缺乏半月板的保护而导致关节软骨的继发性损伤[2]。而软骨本身亦可有病变,如软骨软化、剥脱性骨软骨炎[3]等。我们把镜下软骨改变分为软骨剥脱、皲裂样变和软化。软骨剥脱占66%,其中的54%发生在股骨髁部[3]。软骨改变者几乎同时合并有滑膜改变。软骨剥脱可以呈大片或斑片状,外露骨质常呈硬化改变、皲裂样变或如龟壳裂纹,或如星状迸裂。软骨软化在镜下表现为浆糊或果冻样改变,用器械可将其刮脱,但常不累及软骨全层。刮除软化的软骨后其基底为灰白或灰黄色的凹凸不平的软骨而非软骨下骨质。软骨改变必须在镜下给予彻底修整,我们通常用磨钻辅以刨削器完成。对裸露的软骨下骨质,特别是有骨质硬化者,我们常用ф2~3mm的克氏针给予1~2cm深的钻孔3~4个,以减压并企望骨内血管长出提供营养[4]。

    3.2.3  半月板  在我们的另一组病例里,半月板病损占关节镜手术病人的40%,内侧半月板43例,占半月板改变的60%,外侧为29例,占40%[3]。半月板退变以内侧为多,主要是纤维样改变,多发生在游离缘或半月板上表面的。本组破裂的半月板中,体部游离缘破裂27例(77.1%),后角破裂3例(8.6%),前角破裂2例(5.7%),外周附着缘破裂3例(8.6%),混合型破裂6例(17%)。

    我们用篮钳和髓核钳以破口为中心行弧形游离缘破裂部分切除,切口尽量做得圆滑,带少许正常的半月板组织,以防遗留变性的半月板组织而导致切缘再度破裂[2]。我们在行半月板成形术时,通常将切缘修成类似正常半月板的斜坡状,以尽量符合半月板在膝关节活动中的生物特性。处理后角破裂,笔者认为用髓核钳进行咬切,操作并不是太困难。而前角的破裂,通常用90°的蓝钳咬切。关键是手术助手的得力配合。后角的暴露关键在于膝关节的位置,不能屈曲太大,笔者体会屈膝90°比较易于操作。

    关于外缘的破裂,本组有3例病人,破口均在5~6mm长,关节清理术后,未对其行处理。但经随访,3位病人术后都未再现关节疼痛不适及关节交锁等。半月板周缘的小破裂无须特别处理,并不会出现症状持续或加重。其伤后症状可能系创伤性滑膜炎所致。远期结果还需进一步随访。

    切口的位置也是不能忽视的问题。偏上偏下都会造成关节镜进入关节间隙的困难。应在髌韧带侧开5~7mm、平半月板上缘处为宜。

    3.3  关节镜手术的价值

    3.3.1  直视  能及时明确诊断,清除关节内病变。

    3.3.2  损伤小、恢复快  病人和医生乐于接受。

    3.3.3  有确切的消肿止痛、改善关节功能的效果  镜下清除炎性滑液、修洁剥脱软骨、切除增生滑膜和滑膜皱襞、摘除关节鼠及部分切除破裂的半月板,具有确切的消肿止痛、改善关节功能的作用。炎性滑液刺激滑膜肿胀、增生,同时引起软骨及半月板发生病理性改变,是导致关节疼痛肿胀及功能障碍的主要原因。我们临床资料及大量的文献报告均说明,消除炎性滑液、切除增生滑膜、修洁剥脱软骨有确切的消肿、止痛及改善关节功能的作用。

    3.3.4  打断了关节炎症的恶性循环  术中大量林格氏液关节灌洗,清除了滑膜、软骨碎屑,又较彻底地清除了关节液中的炎症介质,同时还调整了关节液的渗透压、酸碱度并补充了电解质,改善了关节的内环境,使滑膜炎症很快消退,正常的滑液分泌得以恢复,进而打断了关节炎症的恶性循环[5]。

    3.4  关于关节镜与MRI影像不完全相符的探讨  我们的资料提示,符合率为80%。有的病例MRI报告有半月板破裂,而关节镜下却未发现,MRI没有提示的关节镜又有所发现。是否是由于机器场强、MRI对半月板的影像分型以及医生的认识差异所致,有待进一步探讨。4  关节镜手术并发症

    Small 报告有感染(0.06%)、血管损伤、血栓性静脉炎、反射性交感神经营养不良、隐神经损伤、腓神经损伤、膝关节强直等。膝关节镜总的并发症为1.8%[4]。王立德等报告1540例各部位关节镜发生各种并发症和意外者共79例(5.1%)[6]。本组35例手术,除术后关节积血较常见外,尚未发生过其他并发症和意外。

【参考文献】
  关节镜外科是骨科发展的里程碑[1]。笔者自1979年开展关节镜手术,2000年以来,开展了关节镜下半月板成形术,术后恢复好,病人痛苦小。现报告如下。

  1 临床资料

1.1 一般资料 我院于2000年9月~2007年6月共开展膝关节镜下半月板成形术35例(35个膝关节),男22例,女13例,男:女为1:0.59;年龄21~76岁,平均52岁;左膝20例,右膝12例,双膝同时手术3例。经镜下及病理诊断,合并骨关节病29例(83%),合并滑膜皱襞综合征2例(5.7%),关节内游离体1例(2.9%),单纯半月板破裂3例(8.6%)。病史6天~5年不等,平均9个月。内侧半月板27例(77.1%),外侧8例(22.9%)。术中发现盘状半月板3例,占本组半月板手术病人的8.6%。在盘状半月板中,未见破裂者,但其1例前部厚约10mm,游离缘尚锐利,呈皱褶隆起状。本组中,游离缘破裂27例(77%),外缘破裂3 例(8.5%),后角破裂3例(8.5%),前角破裂2例(5.7%),垂直型破裂24例(68.6%),层裂5例(14.3%),混合型破裂6例(17.2%)。垂直型破裂中,以斜性破裂最多,20例,占全部半月板破裂的57.1%。破裂口长度5~10mm不等。

1.2 临床表现 所有病人均有膝关节疼痛、乏力,相应关节间隙均有压痛。下楼乏力失稳者30例(85.7%),有关节绞锁症状者23例(65.7%)浮髌试验(+)者17例(48.6%),髌骨研磨试验(+)11例(31.4%),麦氏试验或Lachman试验(+)22例(62.9%),X线平片提示相应关节间隙狭窄15例(42.9%),骨囊性变、软骨下骨质硬化、骨缘骨赘形成等21例(60%)。行MRI检查的有20例(57.1%),与术中经关节镜证实的相符的有16例,符合率为80%。

1.3 镜下手术 有滑膜炎性改变的行关节清理术,有明显软骨下骨硬化改变者行钻孔减压,关节鼠取除1例。半月板周缘破裂、破口小于5mm者,仅行关节清理术。半月板游离缘破裂均行半月板成形术。手术方法如下。

1.3.1 设备与器械 史赛克关节镜系统、30°关节镜Φ4mm,电动刨削器械、磨钻、蓝钳、髓核钳。

1.3.2 麻醉 持续硬膜外麻醉。

1.3.3 体位 平卧,止血带下手术。患肢下垂于手术台侧,助手协助摆放和维持术中肢体位置。

1.3.4 切口 常规3~4个:前内侧、前外侧及外上侧标准切口[2],亦有辅助内上侧切口,偶尔有内侧、外侧及髌骨中部内外侧切口。

1.3.5 使用Φ4mm 30°关节镜 先置入注水套管,灌注林格氏液。膝关节充盈后,置入关节镜,常规检查顺序为:髌上囊、内侧间室、外侧间室、髌股关节、髁间凹、交叉韧带、内外侧关节间隙。边检查,边进行关节清理术。关节鼠一经发现,即予取出。关节间隙及半月板探查一般最后进行。用电动刨削器行镜下滑膜切除、磨钻行软骨修整。用蓝钳或髓核钳行半月板游离缘破裂部分进行切除,带少许正常的半月板组织。将破裂切除处修成圆滑的弧形,再用电动刨削器行打磨,使之光滑圆润。手术结束前,常规关节内注入透明质酸钠一支(有时混合注入得宝松20mg)。

冲洗液均为林格氏液,用量5000~20000ml,平均为7500ml。手术时间30~100min,平均60min。术后患膝棉垫加压包扎3天。

  2 结果

2.1 术后近期效果 疼痛于术后3天左右均开始缓解。术后3日以内要求行患肢直腿上抬练习及股四头收缩练习,计29例(83%)病人能完成直腿抬高练习。术后3天换药。未发现1例伤口感染,肿胀基本消失。有15例病人(42.8%)术后患膝肿胀积液,通常在术后1周左右出现,与滑膜切除过多、加压包扎不够、病人过早(术后当晚)下地活动有关。抽吸为血性积液30~120ml不等,再次加压包扎、制动后缓解。术后下地时间1~17天,平均3天。术后10~12天拆线,所有伤口均一期愈合,术后4~10天步行出院,住院天数3~12天,平均为6天。

2.2 术后随访 共31例(88.6%)。随访时间2个月~3年,平均15个月。术前有关节交锁的病人,术后2~3周后症状均缓解。下楼失重不稳者亦均得到显著改善。术后疼痛肿胀消失,无关节交锁,功能恢复正常者为优,共17例(占随访病人的54.8%),术后疼痛肿胀基本消失,上下楼稍痛、关节伸屈轻微受限者为良,共11例(35.5%),术后远期(半年)疼痛肿胀反复出现、伸屈功能仍有50%受限、上下楼跛行为差,共3例(9.6%)。优良率为31例随访病人的90.3%。

  3 讨论

3.1 关节镜使关节内病变的诊断更为客观准确 半月板损伤在临床物理检查中,由于膝关节同时合并有其他损伤,其检查准确性在本组病例中仅为63%。本组MRI与镜下所见的吻合率为80%。

3.2 镜下所见

3.2.1 滑膜病变 膝关节伤病几乎都出现滑膜改变。镜下所见主要为增生、肥厚、充血肿胀。增生滑膜为球(瘤)状、橄榄状、板状或草丛样。

3.2.2 软骨改变 半月板损伤,常由于膝关节瞬间应力改变以及缺乏半月板的保护而导致关节软骨的继发性损伤[2]。而软骨本身亦可有病变,如软骨软化、剥脱性骨软骨炎[3]等。我们把镜下软骨改变分为软骨剥脱、皲裂样变和软化。软骨剥脱占66%,其中的54%发生在股骨髁部[3]。软骨改变者几乎同时合并有滑膜改变。软骨剥脱可以呈大片或斑片状,外露骨质常呈硬化改变、皲裂样变或如龟壳裂纹,或如星状迸裂。软骨软化在镜下表现为浆糊或果冻样改变,用器械可将其刮脱,但常不累及软骨全层。刮除软化的软骨后其基底为灰白或灰黄色的凹凸不平的软骨而非软骨下骨质。软骨改变必须在镜下给予彻底修整,我们通常用磨钻辅以刨削器完成。对裸露的软骨下骨质,特别是有骨质硬化者,我们常用ф2~3mm的克氏针给予1~2cm深的钻孔3~4个,以减压并企望骨内血管长出提供营养[4]。

3.2.3 半月板 在我们的另一组病例里,半月板病损占关节镜手术病人的40%,内侧半月板43例,占半月板改变的60%,外侧为29例,占40%[3]。半月板退变以内侧为多,主要是纤维样改变,多发生在游离缘或半月板上表面的。本组破裂的半月板中,体部游离缘破裂27例(77.1%),后角破裂3例(8.6%),前角破裂2例(5.7%),外周附着缘破裂3例(8.6%),混合型破裂6例(17%)。

我们用篮钳和髓核钳以破口为中心行弧形游离缘破裂部分切除,切口尽量做得圆滑,带少许正常的半月板组织,以防遗留变性的半月板组织而导致切缘再度破裂[2]。我们在行半月板成形术时,通常将切缘修成类似正常半月板的斜坡状,以尽量符合半月板在膝关节活动中的生物特性。处理后角破裂,笔者认为用髓核钳进行咬切,操作并不是太困难。而前角的破裂,通常用90°的蓝钳咬切。关键是手术助手的得力配合。后角的暴露关键在于膝关节的位置,不能屈曲太大,笔者体会屈膝90°比较易于操作。

关于外缘的破裂,本组有3例病人,破口均在5~6mm长,关节清理术后,未对其行处理。但经随访,3位病人术后都未再现关节疼痛不适及关节交锁等。半月板周缘的小破裂无须特别处理,并不会出现症状持续或加重。其伤后症状可能系创伤性滑膜炎所致。远期结果还需进一步随访。

切口的位置也是不能忽视的问题。偏上偏下都会造成关节镜进入关节间隙的困难。应在髌韧带侧开5~7mm、平半月板上缘处为宜。

3.3 关节镜手术的价值

3.3.1 直视 能及时明确诊断,清除关节内病变。

3.3.2 损伤小、恢复快 病人和医生乐于接受。

3.3.3 有确切的消肿止痛、改善关节功能的效果 镜下清除炎性滑液、修洁剥脱软骨、切除增生滑膜和滑膜皱襞、摘除关节鼠及部分切除破裂的半月板,具有确切的消肿止痛、改善关节功能的作用。炎性滑液刺激滑膜肿胀、增生,同时引起软骨及半月板发生病理性改变,是导致关节疼痛肿胀及功能障碍的主要原因。我们临床资料及大量的文献报告均说明,消除炎性滑液、切除增生滑膜、修洁剥脱软骨有确切的消肿、止痛及改善关节功能的作用。

3.3.4 打断了关节炎症的恶性循环 术中大量林格氏液关节灌洗,清除了滑膜、软骨碎屑,又较彻底地清除了关节液中的炎症介质,同时还调整了关节液的渗透压、酸碱度并补充了电解质,改善了关节的内环境,使滑膜炎症很快消退,正常的滑液分泌得以恢复,进而打断了关节炎症的恶性循环[5]。

3.4 关于关节镜与MRI影像不完全相符的探讨 我们的资料提示,符合率为80%。有的病例MRI报告有半月板破裂,而关节镜下却未发现,MRI没有提示的关节镜又有所发现。是否是由于机器场强、MRI对半月板的影像分型以及医生的认识差异所致,有待进一步探讨。4 关节镜手术并发症

Small 报告有感染(0.06%)、血管损伤、血栓性静脉炎、反射性交感神经营养不良、隐神经损伤、腓神经损伤、膝关节强直等。膝关节镜总的并发症为1.8%[4]。王立德等报告1540例各部位关节镜发生各种并发症和意外者共79例(5.1%)[6]。本组35例手术,除术后关节积血较常见外,尚未发生过其他并发症和意外。


作者单位:400081 重庆,重钢(集团)公司职工总医院骨科

作者: 孙健,宋奇志 2008-7-4
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