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【摘要】 目的 对33例闭合性腹部损伤伴严重多发伤患者的临床资料进行回顾性分析，总结闭合性腹部损伤伴严重多发伤的诊断和治疗经验。方法 33例中均行剖腹探查术，以及相应多发伤的处理。其中行胸腔闭式引流术5例，经胸腹手术２例，颅内血肿清除术２例，四肢骨折手术内固定4例。结果 经治愈出院30例，切口脂肪液化1例，胆汁瘘１例，因多器官功能衰竭而死亡2例。结论 闭合性腹部损伤伴严重多发伤的病人病情复杂、危重，必须迅速、及时、正确地早期诊断严重危及生命的损伤，早期建立静脉通道，抗休克的同时进行手术治疗。
【关键词】 闭合性腹部损伤 多发伤 诊治体会
我科自1989年2月～２００7年２月共收治闭合性腹部损伤伴严重多发伤33例患者的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共33例，男28例，女5例；年龄10～62岁，平均２8.3岁。受伤至初诊时间为15 min～30h，其中在10h以内者25例，10～30h者8例。外伤原因为交通事故伤、高空坠落伤、挤压伤、打架及钝器伤等。其中交通事故伤19例，高空坠落伤4例，挤压伤6例，打架及钝器伤４例。合并休克者25例，约占75.76%。
1.2 诊断方法 本组9例为腹内多发脏器伤，约占27.27%，3例为术后证实；18例合并腹外损伤，约占54.55%。本组全部行腹腔诊断性穿刺，有29例获阳性结果，阳性率约为87.88%；本组全部行全腹ＣＴ及腹部Ｂ超检查，确诊为腹内脏器损伤及腹腔内出血病例为27例，约占81. 82%。有3例经再次腹穿获阳性结果，术前经颅脑及胸部ＣＴ检查，胸部正侧位片，四肢骨盆拍片17例，合并多发肋骨骨折、肺损伤及血气胸者5例，有脑挫裂伤者3例，颅内血肿者２例，有四肢骨折4例，其他四肢、头部、胸部软组织损伤等15例。
1.3 治疗方法 本组33例中有25例有不同程度的休克，来诊后立即建立静脉通道，在抗休克的同时行剖腹探查术。33例中脾破裂10例次，行脾切除术5例，脾修补术5例；肝破裂4例次，肝修补术3例，肝不规则切除术１例；单侧肾破裂3例次，行肾切除术2例次，修补1例次；空回肠破裂2例次，均行肠修补术；膀胱损伤2例次，行修补术；有肠系膜碾挫伤及腹膜后血肿各2例次，其中有两个或以上脏器损伤7例。因多发肋骨骨折、血气胸行胸腔闭式引流术5例，行胸腹联合探查术２例，因颅内血肿行开颅血肿清除引流术２例。四肢骨折切开复位内固定术4例。
2 结果
在33例中治愈出院30例，约占90.91%，切口脂肪液化1例，经换药２周出院，有胆汁瘘1例，经通畅引流１个月出院。因多器官功能衰竭而死亡2例。
3 讨论
3.1 诊断 严重多发伤是指有２个以上脏器（系统）受累并伴有以下表现之一者：（1）休克；（2）颅内血肿，脑挫裂伤或脑干损伤；（3）腹腔内脏器损伤；（4）膈肌破裂、多发肋骨骨折、血气胸或肺损伤；（5）骨盆及胸腰椎骨折；（6）四肢长骨干骨折［1］。本组33例均符合以上诊断标准，笔者认为闭合性腹部损伤伴多发伤的病人特点为多部位、多器官损伤，病情危重，伤情复杂，尤其是病人有昏迷及休克时腹内损伤征象容易被掩盖，为确诊增加了难度。在基层医院，仍然主要通过仔细询问病史、认真体格检查来获得临床资料，了解伤时暴力情况、损伤部位、程度等情况，以及全面系统查体，再通过医学影像学及实验室检查及早做出诊断，为抢救生命赢得时间［2］。本组33例中全部检查腹部ＣＴ及Ｂ超，确诊病例为27例，阳性率为81.82%，笔者认为在病情允许时，可以做此项检查。腹腔诊断性穿刺是简易、快速的诊断措施，是腹部损伤首选诊断措施，尤其是在基层医院，应重视腹穿。本组全部行腹穿检查，阳性率为87.88%；腹穿阴性，仍疑有腹部脏器损伤，可考虑再次腹穿检查［3］，本组有3例用此法确诊的，对于膀胱损伤的病人应及早留置导尿，观察尿液的颜色、尿量变化，指导治疗，并做尿常规检查。对于腹部外部位损伤，因病人病情重，多数不宜搬动过多，笔者认为对多发伤的病人应首选Ｂ超检查，其具有无创伤、简易、准确率较高，有时可不搬动病人，且能动态观察病人。根据病人有头、胸部损伤，若病情允许，能搬动病人，应首选ＣＴ检查，能及早明确是否有严重颅脑损伤，胸部损伤，尤其是对昏迷及呼吸困难的病人，能及早明确诊断以及受伤情况、损伤程度。对于四肢骨折的病人在病人允许情况下做Ｘ线检查，病情不允许可先行外固定，待病情稳定时行Ｘ线检查做相应治疗［4］。
3.2 治疗 严重多发伤的病人，因病情危重、凶险，常合并休克，本组25例有不同程度的休克，应力争在最短时间建立有效静脉通道，迅速扩容，抗休克治疗，做好血型鉴定等各项实验室检查，备足血源，并及早确定损伤部位及程度后，应先处理危及生命的严重损伤，一般可按胸-腹-脑-四肢、脊柱次序进行，边抗休克边准备急诊手术，在疑有腹部内脏器损伤时，应果断决定手术治疗。本组33例均行剖腹探查术，有多发肋骨骨折、肺损伤及血气胸者先行胸腔闭式引流再行剖腹探查术。在剖腹探查处理腹内脏器时分清轻重缓急，把抢救生命放在首位，进腹后先止血、后修补的原则，若有多处出血，先处理出血严重的脏器和部位，不可一发现损伤就处理。探查全面细致，不可忽略隐蔽性损伤，先从肝脾开始顺序探查，避免遗漏微小病灶，对消化道全程和实质脏器一律探查，易被忽略的膈肌膀胱十二指肠及胰腺均探查。对于有腹膜后血肿病人观察血肿范围，是否有搏动，有无扩大趋势，有无腹膜黄染及胃肠液颜色，必要时做血肿探查。腹部损伤常合并神经外科、胸外科及骨科情况，在抢救时以及手术过程中密切注意病情发展，随时处理，以抢救病人生命为第一位，必要时请专科医师协助诊治以及手术治疗。争取早期诊断、早期治疗，降低死亡率［4］。本组19例有腹外部位损伤，均请专科医师会诊，治疗效果良好。然而，完成了手术不等于抢救成功，因严重多发伤常伴有创伤性休克，加之感染等因素往往出现多器官衰竭而危及生命。本组有2例严重挤压伤病人，因就诊时间长，肝破裂严重，又合并多发性肋骨骨折肺挫裂伤及右侧血气胸，术后发生急性肾衰竭，最终因多器官功能衰竭抢救无效而死亡。
总之，对于腹部闭合性损伤伴多发伤的病人应迅速准确地判断病情，早期诊断，及早抗休克治疗，及时手术治疗，选择合适的术式，分清病情轻重缓急，有效处理腹外损伤，是抢救病人生命的关键。
【参考文献】
1 袁建德.腹部损伤伴严重多发伤３２例诊治体会.中国普通外科杂志，２０００，９（５）：４６６-４６７.
2 张国然,何跃明,艾中立.外伤性胃肠破裂延迟诊断48例分析.中国普通外科杂志, 2005，9（5）:464.
3 伍崇俊,王正家,杨述飞.闭合性腹部损伤272例临床分析.现代医药卫生, 2005,21（1） : 64.
4 苏亚勒,王强庆,杨涛,等.胸腹伤的诊断与外科治疗.中华创伤杂志, 2004,20（12）: 773.
作者单位：610108 四川成都,成都市龙泉驿区第二人民医院