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【摘要】 目的 通过动态监测我院围手术期抗生素的预防用药行为，对其使用的合理性进行评价，从而指导临床合理用药，以达到促进我院抗生素规范使用的目的。方法 动态监测妇科、产科、乳腺科围手术期的住院病例，记录并统计分析以下各项指标：术前是否用药、术前用药指征、术前用药时间、术前用药品种选择、预防用药时间、术后体温变化情况、术后血象变化情况、住院天数、预防用抗生素费用及所占的药费比例等。结果 今年我院在围手术期预防用抗生素术前、术中用药率及术前用药品种的选择合理性方面较往年有明显提高，但预防用药天数和预防用抗生素费用仍偏高，有待进一步规范。结论 我院围手术期抗生素的预防用药行为的规范化尚处起步阶段，有待进一步深化。
【关键词】 围手术期；预防用药；动态监测；合理性评价
2005年笔者对围手术期用药行为进行了初步调研，发现我院围手术期抗生素的预防用药选取品种起点偏高，普遍以三代头孢菌素为主，预防用药缺乏明确的用药指征，术前基本不用药，术后预防用药时间过长等。针对以上存在的问题，今年提出了围手术期预防用抗生素的动态监测和合理性评价课题，希望通过该课题的研究，进一步规范我院围手术期抗生素的预防用药行为，提高我院临床合理用药水平。
1 资料与方法
1.1 资料来源 随机抽取我院2007年1月～10月妇科、产科及乳腺科住院手术病例总计102例，术前均无感染指征。其中妇科经腹手术20 例，属清洁/污染手术；腹腔镜手术28例，属清洁手术；产科剖宫产手术50 例，属清洁/污染手术；乳腺科手术 4例 ，属清洁手术。
1.2 方法 从2007年1月～10月，选取妇科病例48例，产科病例50例，乳腺科4例，共计102例。动态监测以下项目：术前是否用药，术前用药指征，术前用药时间，术前用药品种选择，预防用药时间，术后体温变化情况，术后血象变化情况、住院天数、预防用抗生素费用及所占的药费比例等，统计各科术前、中、后用药率，各类抗菌药物使用率，预防用药药比，平均用药天数，术后24、48h平均体温值及术后平均中性粒细胞计数值等，并加以分析和比较。
2 结果
各科预防用药时间段比较见表1；各科预防切口感染的抗生素选用品种和所占药比比较见表2；各科预防用药天数比较见表3。
乳腺科预防用药术中用药率最高，产科最低。表1 各科预防用药时间段比较表2 各科预防切口感染的抗生素选用品种和所占药比比较产科和乳腺科主要选用一代头孢菌素预防切口感染，妇科主要选用二代头孢菌素预防切口感染。妇科清洁/污染手术预防用药占总药比最高，乳腺科次之。
妇科清洁手术平均用药天数高于乳腺科，妇科清洁/污染手术用药天数高于产科。表3 各科预防用药天数比较
3 讨论
根据《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防用抗菌药的选择应视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金葡菌选用药物。选用的抗菌药必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对低的品种。妇产科手术预防应用抗菌药的预防方案如下：（1）经阴道或经腹腔子宫切除术：术前30min头孢唑啉1～2g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁1～2g静滴，手术时间长者手术过程中q4～8h重复给药；（2）羊膜早破或产程异常的剖宫产术：夹住婴儿脐带后立即给予头孢唑啉1～2g静滴［1］。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，预防用药给药方法如下：接受清洁手术者，在术前0.5～1h内给药，或麻醉开始时给药（静脉给药可在术前0.5h，肌注在术前0.5～1h），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中污染手术野细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h，或失血量大（>1500ml），可在手术中给予第2剂。抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药1剂即可。接受清洁，污染手术者的手术时预防用药时间亦为24h，必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已存在感染者，抗菌药使用时间应按治疗性应用而定［1］。
从表1可见，4例乳腺科清洁手术，术前用药率为零，均为术中用药，总的预防用药时间超过24h，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。妇科清洁手术，术中用药率明显高于术前用药率，总的预防用药时间超过24h，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。妇科清洁/污染手术,术中用药率略低于清洁手术, 总的预防用药时间超过48h，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。产科均为清洁/污染手术，术中用药率偏低（4%），总的预防用药时间超过48h，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求［1］。
从表2可见，妇科清洁手术选用抗生素以一代头孢菌素使用率最高，二代头孢菌素使用率次之，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，但二代头孢菌素的费用较高，导致预防用药所占药比偏高，建议临床医生在使用时尽可能选用一代头孢菌素。另外监测中发现有1例清洁手术使用了三代头孢菌素，起点偏高，无明确指征，不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求。妇科清洁/污染手术选用抗生素以二代头孢菌素使用率最高，故导致预防用药占总药比率最高。产科手术选用抗生素以一代头孢菌素使用率最高，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求，故预防用药占总药比率在三个科室中最低。乳腺科手术选用抗生素以一代头孢菌素使用率最高，符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求［1］。
从表3可见，妇科清洁/污染手术平均手术时间最长，术后48h体温值和中性粒细胞计数略微高出正常值，但平均用药天数达到4.3天，其中最长用药天数达到14天，最短为3天。妇科清洁手术平均手术时间为64min, 术后24h体温值和中性粒细胞计数略微高出正常值,平均用药天数达到3.7天，其中最长用药天数为5天，最短为3天。产科平均手术时间为38min，术后48h体温值略微高出正常值，但中性粒细胞计数偏高，可能和产科预防用药术中用药率偏低有一定关系，平均用药天数3.1天，其中最长用药天数为5天，最短为3天。乳腺科平均手术时间为31min，术后24h体温值略微高出正常值，中性粒细胞计数在正常范围内，但平均用药天数达到3.5天，其中最长用药天数为5天，最短为3天。从这张表可看出我院手术时间未超过2h，但总的预防用药时间都在2天以上，三个科室中产科总的预防用药时间最短（3.1天），均不符合《抗菌药物临床应用指导原则》的要求［1］。
从这102例动态监测统计结果中可以看出，我院在围手术期预防用抗生素的术前、术中用药率及术前用药品种的选择的合理性方面较往年有明显提高，但预防用药天数和预防用抗生素费用仍偏高，有待进一步规范。建议妇科今后尽可能在术前30 min～1h内预防用抗生素。产科尽可能在夹住婴儿脐带后立即给予抗生素。清洁手术须尽可能减少术后用药时间，清洁/污染手术尽可能缩短总的预防用药天数。另外各科在抗生素的选取方面尽量按抗菌药预防用药原则要求的去选取，以进一步降低抗生素预防用药费用/总药费的费用比。总之，我院围手术期抗生素的预防用药行为的规范化尚处起步阶段，和《抗菌药物临床应用指导原则》的要求尚存在一定的差距，有待今后进一步深化［1］。
【参考文献】
1 上海市抗菌药物临床应用指导原则实施细则（试行）.2006-12-26.
作者单位：200335 上海，上海长宁区妇幼保健院